АНКЕТА КЛИЕНТА АКЦИИ "ПРИВИВКА ЛЮБВИ"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Добрый день! Если вам нужна помощь в приобретении продуктов питания и лекарственных средств, пожалуйста, ответьте на несколько вопросов ниже.

Фамилия Имя *

Страна проживания *

Азербайджан

Беларусь

Россия

Украина

Other:

Город проживания *

Ваш возраст *

Контактный телефон с кодом страны (например +380509876657 для Украины) *

Являетесь ли вы членом еврейской общины? *

Да

Нет

Я не еврей

Other:

Обращаем Ваше внимание на то, что на обработку вашей анкеты может уйти 2-3 дня. *

Хорошо, я понимаю.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy