Student Declaration Form - LIT/IT Examinations
ICT Centre, Faculty of Science - University of Kelaniya
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Full Name (සම්පූර්ණ නම) *
Gender (ස්ත්‍රී පුරැෂ භාවය) *
Student Number (ශිෂ්‍ය අංකය) *
National ID Number (ජා.හැ.අ.) *
RISK ASSESSMENT - Tick the relevant response. *
Yes
No
I have been a confirmed or suspected patient for COVID-19 for the past 14 days (මම පසුගිය දින 14 පුරා COVID-19 සඳහා තහවුරු කරන ලද හෝ සැක කළ රෝගියෙක් වෙමි)
I have been advised to quarantine within last 14 days (පසුගිය දින 14 තුළ නිරෝධායනය වීමට මට උපදෙස් දී ඇත) *
I have been advised to quarantine within last 14 days (පසුගිය දින 14 තුළ නිරෝධායනය වීමට මට උපදෙස් දී ඇත)
I have had close contact or lived in the same house with a confirmed or suspected COVID-19 patient within the last 14 days (පසුගිය දින 14 තුළ COVID-19 රෝගියෙකු හෝ රෝගියෙකු ලෙස සැක කල පුද්ගලයකු සමග එකම නිවසේ පදිංචිව සිට හෝ සමීප සබ‍දතාවක් පවත්වා ඇත.)
I have returned from abroad within the last 14 days (මම පසුගිය දින 14 තුළ විදේශගත වී සිට පැමිණියෙමි)
I have lived in the same house or had close contact with someone who returned from abroad within the last 14 days (මම පසුගිය දින 14 තුළ විදේශයක සිට ආපසු පැමිණි අයෙකු සමඟ එකම නිවසේ ජීවත් වී හෝ සමීප සම්බන්ධතා පැවැත්වූවෙමි)
I have lived in the same house or had close contact with someone whose workplace had COVID-19 cases within the last 14 days (මම පසුගිය දින 14 තුළ COVID-19 රෝගීන් සිටි සේවා ස්ථානයේ අයෙකු සමඟ එකම නිවසේ ජීවත් වී හෝ සමීප සම්බන්ධතා පැවැත්වූවෙමි)
One or more of my household members have been quarantined within the last 14 days (මගේ ගෘහස්ථ සාමාජිකයින්ගෙන් එක් අයෙකු හෝ වැඩි ගණනක් පසුගිය දින 14 තුළ නිරෝධායනය කර ඇත)
I live in a community/ Police Division that was locked-down / closed off due to high risk of COVID-19 transmission within the last 14 days? (මම ජීවත් වන්නේ පසුගිය දින 14 තුළ COVID-19 සම්ප්‍රේෂණය අධික වීමේ අවදානම හේතුවෙන් වසා දමා තිබූ /වසා දැමූ ප්‍රජා / පොලිස් අංශයක)
SYMPTOMATIC ASSESSMENT - I declare that I have had the following symptoms within the last 14 days: (පසුගිය දින 14 තුළ මට පහත රෝග ලක්ෂණ පැවති බව මම ප්‍රකාශ කරමි:) *
Yes
No
Fever
Cough
Runny Nose
Sore Throat
Body Aches (Muscle/Joint Paint)
Headache
Shortness of Breath
Tiredness (Fatigue)
Loss of Smell / Taste
Note: According to the law of the government of Sri Lanka, it is mandatory to provide true and accurate information with regard to COVID 19 inquiries to the best of your knowledge.
(සටහන: ශ්‍රී ලංකා රජයේ නීතියට අනුව, ඔබේ දැනුමට අනුව COVID 19 විමසීම් සම්බන්ධයෙන් සත්‍ය හා නිවැරදි තොරතුරු සැපයීම අනිවාර්ය වේ.)
CERTIFICATION: I hereby certify that, to the best of my knowledge, the provided information is true and accurate. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy