curonコロナワクチン接種サポートお問い合わせ
この度は弊社が提供する、curonコロナワクチン接種サポートのお問い合わせを頂き誠にありがとうございます。必要事項を記入をいただき、以下の「個人情報の取扱について」、「その他の注意事項」に同意の上フォームの送信をお願い申し上げます。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
貴社名・大学名・自治体名をご記入ください *
接種を実施する会社・大学・自治体等の名称を記載ください。
接種を実施する法人・団体に当てはまる項目をお選びください。 *
ご担当者名をご記入ください。 *
ご担当者メールアドレスをご記入ください。 *
携帯電話キャリア（docomo、au 、softbankなど）のメールアドレスはご遠慮ください。
ご連絡電話番号をご記入ください。 *
接種実施施設の所在地（市区町村まで）をご記入ください *
例：東京都千代田区、神奈川県横浜市
接種対象人数をご記入ください。 *
接種予定（希望）時期をご記入ください　 *
2021年7月1日　～　8月末日まで等
接種予定（希望）時間をご記入ください *
例　：　9:00～13:00 / 13:00～17:00  / 18:00~21:00 など
（職域接種の場合）厚生労働省への職域接種の申請はお済みでしょうか？
Clear selection
提携医療機関の紹介の希望有無 *
その他弊社へのご連絡事項がございましたら記載ください。
個人情報の取り扱いについて
プライバシーポリシー（https://micin.jp/privacy）


本フォームの送信をもって「個人情報の取り扱いについて」に同意いただいたものとさせていただきます。

その他注意事項
・お問い合わせには、順次対応をさせていただきますがお問い合わせ状況によってはお時間を頂戴する場合がございます。
・弊社または提携医療機関の対応状況等によりサービス提供を中止することがございます。
　予めご了承の上、お問い合わせ下さい。
・接種会場で従事する医師・看護師についてもご相談可能ですが、接種会場の場所や規模によってはご希望に添えない場合もございます
・提携医療機関への紹介を「希望する」とした場合、入力いただきました情報を提携医療機関等と共有することがございます。

本フォームの送信をもって「その他の注意事項」に同意いただいたものとさせていただきます。
ご記入ありがとうございました。
ご回答いただいたメールアドレスへ順次ご連絡させていただきます。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MICIN, Inc.. Report Abuse
Google Forms