Онлайн замовлення соціальної послуги в комунальних установах соціальної сфери м. Кривого Рогу

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Шановний заявник! Надайте чіткі і достовірні відповіді для якомога швидкого та якісного розгляду Вашої заявки!

Прізвище *

Iм'я *

По-батькові *

Номер контактного телефону *

внесіть номер телефону у форматі 10 цифр без знаків "-", "(", тощо, наприклад: 0501234567 - для мобільних або 0564123456 - для міських номерів. У подальшому останні 4 цифри вашого телефону будуть ідентифікатором, за допомогою якого ви зможете знайти вашу заявку та відстежити стан її виконання)

Дата народження *

YYYY

В якому районі м. Кривого Рогу ви зареєстровані (фактично мешкаєте): *

Довгинцівський

Інгулецький

Металургійний

Покровський

Саксаганський

Тернівський

Центрально-Міський

Other:

Адреса реєстрації місця проживання або фактичного проживання (перебування) *

Ваш соціальний статус: *

особа похилого віку

особа з інвалідністю

законний представник дитини з інвалідністю віком від 3 до 18 років

особа з невиліковними хворобами, хворобами, що потребують тривалого лікування(з числа осіб працездатного віку на період до встановлення їм групи інвалідності, але не більше як на чотири місяці)

Other:

Яку соціальну послугу Ви потребуєте: *

догляд вдома для громадян похилого віку, осіб з інвалідністю (побутове обслуговування)

денний догляд для громадян похилого віку, осіб з інвалідністю (дозвілля)

натуральна допомога

транспортна послуга соціального таксі

надання притулку бездомним особам

денний догляд для дітей з інвалідністю

соціальна адаптація для громадян похилого віку, осіб з інвалідністю

стаціонарний догляд для громадян похилого віку, осіб з інвалідністю (цілодобове перебування в спеціалізованій установі)

Примітка (пояснення) суті звернення

Електронна поштова адреса (за наявності):

Даю згоду на збір та обробку, зберігання моїх особистих персональних даних згідно Закону України «Про захист персональних даних» *

Так

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms