「日本語版patient enablement instrumentの患者理解度の検証 ~腰痛や肩こりをもつ人がどのくらいセルフマネージントができているかを評価するアンケートの理解度調査~」同意書フォーム
本研究へのご協力誠にありがとうございます。対面またはzoomの日程調整をしますので、連絡の取れるメールアドレスと同意書へのご記入をお願いします。埼玉県立大学理学療法学科石田より後日インタビュー日程についての調整のためにご連絡いたします。入力後以下のメールアドレスへ自動返信があります。自動返信が届かない場合はメールアドレスが間違っている可能性がありますので今一度ご確認ください。
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本研究に同意される方はご入力お願いします。
研究責任者:高﨑博司
所属機関・部署:埼玉県立大学 理学療法学科
所属機関住所:埼玉県越谷市三野宮820番地
e-mailアドレス:takasaki-hiroshi@spu.ac.jp

研究機関の名称及び研究者の所属・職名・氏名
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研究の目的及び意義 *
研究の方法及び期間 *
研究対象者の選定方針 *
  研究対象者に生じる負担(予測されるリスク・利益)、利益の総合的評価(負 担・リスクを最小化する対策)  
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  同意後も同意を撤回できること及び撤回期限(撤回できない場合はその理由)、 協力は任意であり同意しないこと又は同意を撤回しても不利益な扱いを受けないこと  
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 研究に関する情報公開の方法と公開時の個人情報の保護について  
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研究対象者が希望すれば研究に支障のない範囲で研究計画書を閲覧できること  
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個人情報の匿名化方法と対応表作成の有無  
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資料等(試料・情報)の保管及び廃棄の方法  
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研究資金源と利益相反の開示   
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 問い合わせなどの連絡先  
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  研究対象者に経済的負担とその内容(zoomなどのデータ通信料、交通費などは自己負担となります)  
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症状の部位
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