แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

1. ชื่อ - นามสกุล *

2. วันเกิด วัน/เดือน/ปี

( ตัวอย่าง 01 มกราคม 25XX)

3.สัญชาติ *

ไทย

อื่นๆ

Required

4. มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้าน

(บ้านเลขที่ /หมู่ที่/ ตำบล/ อำเภอ/จังหวัด/รหัสไปรษณีย์)

5.เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ

6. เลขบัตรประจำตัวประชาชน *

7. สถานภาพสมรส *

โสด

สมรส

หม้าย

หย่าร้าง

แยกกันอยู่

8.รายได้ต่อเดือน

9. อาชีพ *

10. สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *

ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์

ได้รับเงินเบี้ยความพิการ

ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่

11. มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

(เลือก 1 วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง

รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มิสิทธิ

โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy