Анкета Супергероя
Так, Супергероя, яким можете стати саме Ви! Заповнивши цю анкету та прийшовши в Обласний Центр Переливання Крові в м. Запоріжжя на здачу крові 24-26 квітня з 8:00 до 11:00 Ви отримуєте шанс врятувати чиєсь життя. Тож саме час зробити перший крок в напрямку подвигу.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІБ *
Мені вже виповнилося 18 років *
Якщо ви не досягли повноліття, то, на жаль, поки що не можете бути донором крові.
Я важу більше 50 кг *
Якщо ви важите менше, то, на жаль, не можете бути донором крові.
Я не маю проблем з серцем та артеріальним тиском *
В інакшому разі, на жаль, ви не можете бути донором.
Я відповідальний, і буду дотримуватися дієти перед здачею крові *
Варто ознайомитися з правилами харчування перед здачею крові за цим посиланням: https://donor.ua/pages/2167
Чи ознайомлені Ви з правилами здачі крові? *
Чи є у Вас донорський досвід? *
Місце прописки *
Контактний телефон *
Посилання на сторінки в соцмережах *
Електронна пошта *
В який день (або в які дні) Вам зручно прийти до центру переливання крові? *
Якщо ви офіційно працевлаштовані або є студентом, то за законом в день здачі крові маєте вихідний. В пункті переливання отримуєте справку в день здачі, а також отримуєте додатковий день до відпустки, який можете застосувати у будь-який час.
Required
На котру годину Вам зручно прийти? *
Я візьму оригінал паспорта та копію ідентифікаційного коду *
Без цих документів здача крові не буде можливою. Для власників "паспортів у пластику" (ID карток) обов'язковим є наявність витягу про прописку.
Звідки Ви дізнались про акцію?
Clear selection
Розкажи про акцію своїм друзям в соц. мережах :)
Clear selection
Заповнивши цю анкету, відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 за №2297-VI, надаю згоду «ФРІ Запоріжжя» збирати, обробляти, накопичувати, зберігати і використовувати мої персональні дані. *
Дякуємо!
За терпіння і уважність при заповненні анкети ;) Чекаємо на вас 24, 25 та 26 квітня з 8 до 11 години в холі головного входу Обласного Центру Переливання Крові в місті Запоріжжя за адресою вулиця Леоніда Жаботинського, 32 .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Фундація Регіональних Ініціатив. Report Abuse
Google Forms