"Tratamiento domiciliario - Taller de infusión"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Aprendemos, practicamos y nos acompañamos en este momento tan importante de nuestro tratamiento

Sábado 29 de Abril – 10 hs a 12,30 hs

Av. Cdad. de Valparaíso, Ciudad Universitaria. Córdoba. Laboratorio de Hemoderivados

Nombre y apellido *

Edad *

DNI

Concurrir con DNI el día del encuentro, será requerido por guardia del establecimiento al momento del ingreso

Tipo de Hemofilia *

Hemofilia A

Hemofilia B

Portadora

No tengo hemofilia

Participo como *

Persona con Hemofilia

Profesional de la salud

Madre/ padre/ acompañante

Qué producto utilizás para tu tratamiento de hemofilia? Esta respuesta nos ayudará a prepara mejor este encuentro y la práctica de preparación del concentrado. Tu respuesta es opcional

Datos de contacto (mail o número telefónico)

Comentarios o preguntas

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms