JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
إستمارة التسجيل للحصول على لقاح فيروس كورونا لأعضاء نقابة صيادلة الاسكندرية
البيانات الشخصية
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
الأسم باللغة العربية من واقع بطاقة الرقم القومي
*
Your answer
رقم القيد بالنقابة الفرعية ( باللغة الإنجليزية ) و افارب الدرجة الأولي يجب ادخال رقم قيد الصيدلي بنقابة الاسكندرية
*
Your answer
الرقم القومي (باللغة الإنجليزية )
*
Your answer
رقم تسجيل طلب الحصول علي اللقاح علي موقع وزارة الصحة
*
Your answer
المنطقة التي تم التسجيل لتلقي اللقاح بها
*
Your answer
رقم الموبايل باللغة الانجليزية
*
Your answer
هل تعاني من امراض مزمنة
*
نعم
لا
النوع
*
ذكر
أنثى
هل تتلقي أدوية مثبطة للمناعة
*
نعم
لا
تاريخ الميلاد
*
MM
/
DD
/
YYYY
شكرا لكم سيتم التواصل معكم خلال أسبوع لابلاغكم بالموعد المحدد لتلقي اللقاح
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
