Charter Student Admission Application

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Charter School Campus Name (Nombre del campus de la escuela charter) *

Cedar Park Charter Academy

Cove Charter Academy

Georgetown Charter Academy

Temple Charter Academy

Student Information (Informacion Estudiantil)

Required Information (informacion requerida)*
Please enter name as shown on birth certificate (Por favor ingrese el nombre como se muestra en el certificado de nacimiento)

Last Name (Apellido)* *

Suffix (Sufijo)

First Name (Primer Nombre)* *

Middle Initial (Inicial del segundo nombre)* *

Gender (Genero)* *

Date of Birth (Fecha de nacimiento)* *

年

月

日

Grade Applying for (Grado que solicita)* *

Pre-K 3 (Temple Campus only)

Pre-K 4

1st

2nd

3rd

4th

5th

6th

7th

8th

9th

10th

11th

12th

Voluntary Information (informacion voluntaria)

If yes, please enter the name of the student's sibling, staff, or board member. (En caso si, ingrese el nombre del hermano, el personal o el miembro de la junta)

I have another child attending this charter school (Tengo otro hijo que asiste a esta escuela charter)

Yes (Si)

No (No)

清除所选内容

If yes child(s) first and last name (Si, Primer y Nombre Apellido)

This is a child of a staff or board member (Este es un hijo de un miembro del personal o de la junta)

Yes (Si)

No (No)

清除所选内容

If yes, staff or board members first and last name (Si, Primer Nombre y Apellido)

Student Identification Number (if known) or Last four (4) digits of Social Security Number (SSN) (Numero de identificacion del estudiante (si se conoce) o Ultimos cuatro numeros de Numero de Seguro Social)

Primary Guardian Information (Tutor Legal)

Last Name (Apellido)* *

First Name (Primer Nombre)* *

Street Address of Primary Residence (Direccion de la residencia principal)* *

City (Ciudad)* *

State (Estado)* *

Zip Code (Codigo Postal)* *

Contact Phone Number (Telefono de contacto)* *

Email Address (Correo Electronico)

CERTIFICATION (Required):

By checking this box, I certify to the best of my knowledge and belief that the information in this application is complete and accurate, I am the legal guardian of the child listed above, and I understand that any false information, omission, or misrepresentation of facts may result in the rejection of this application or future dismissal of the applicant.

CERTIFICACION (Requerida):

Al marcar esta casilla, certifico a mi conocimiento y entender que la informacion en esta solicitud es completa y prescisa, soy el tutor legal del nino mencionado anteriormente, y entiendo que cualquier informacion falsa, omision, o la tergiversacion de los hechos puede resultar en el rechazo de esta solicittud o en el futuro despido del solicitante.

This school does not discriminate on the basis of sex, national origin, ethnicity, religion, disability, or academic or athletic ability. (Esta esuela no discrimina por sexo, orgen nacional, etnia, religion, discapacidad, or capacidad academica o atletica.)

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