2024年度JSSA新会員入会マスター登録フォーム
下記のフォームに記入をお願いします。
入力中にブラウザーバックは絶対にしないでください。すべての入力内容が消去されます。
事務局で確認後、1週間以内に会員マニュアルと請求書をメールで送信させていただきます。
１週間が過ぎても連絡がない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。
tok@yumeplanning.jp

入力後に変更があれば回答を編集してください。

詳細な入会案内はこちらからご確認下さい。
https://www.yumeplanning.jp/guidance/

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Email *
記入日 *
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会社名 *
例：株式会社 〇〇〇  、〇〇〇株式会社、株式会社etc..
会社名（フリガナ） *
例：株式会社KLab→クラブ、Chatwork株式会社→チャットワーク、株式会社じげん→ジゲン 　株式会社を削除してください。
郵便番号 *
半角数字（ハイフンなし）例：1000001
本社所在地　都道府県 *
本社住所 *
都道府県以降をご記入ください　例：千代田区千代田1番1号
建物名・階
ビル名、号室などをご記入ください。　例：皇居ビル1階 101号室
本社電話番号(ハイフンなし） *
半角英数でご記入ください　例：0311112222
本社FAX番号(ハイフンなし）
半角英数でご記入ください　例：0311112222　ない場合はブランク
代表者氏名（フルネーム） *
代表者氏名をご記入ください　例：山本太郎
代表者氏名（フリガナ） *
代表者氏名のフリガナをご記入ください　例：ヤマモトタロウ
代表者自宅住所 *
≪非開示≫になりますので必ずご記入ください　例：東京都千代田区千代田1番1号　皇居ビル1階 101号室
代表者携帯電話番号(ハイフンなし） *
≪非開示≫  半角英数でご記入ください　例：09011112222
会社HPのURL
未制作の場合はブランクでお願いします　例：https://www.yumeplanning.jp/
代表者生年月日 *
≪非開示≫になりますので必ずご記入ください
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代表者国籍 *
≪非開示≫  「その他」の場合は国名をご記入ください　例：アメリカ
代表者出身校 *
最終学歴の出身をご記入ください　例：関西学院大学
代表者前職／役職名 *
前職の会社名と役職をご記入ください　例：Chatwork株式会社　△△事業部　部長
会社設立年月日 *
未登記の場合は設立予定日を記入してください
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YYYY
資本金 *
資本準備金を含む(単位は千円) 　例：100万円の場合→1000
従業員数 *
≪非開示≫  正規雇用社員数のみを記入してください　例：5　　顧問、業務委託やアルバイト、試用期間の社員、プロボノは除く
前期年商 *
≪非開示≫になりますので必ずご記入ください(単位は千円) 　例：1000万円の場合→10,000
今期年商見込み *
≪非開示≫になりますので必ずご記入ください(単位は千円) 　例：2000万円の場合→20,000
業種業態(2個まで） *
現在売上の高い事業や、これから伸ばしたい事業に該当する業種業態を2個だけ選んでください。ビジネスマッチングの参考データになります。
Required
商取引形態 *
対象の定義：BtoBtoCはBtoCの支援や仲介マッチング、BtoBtoBは企業と企業の取引を支援、仲介マッチング、BtoGは行政機関、DtoCはメーカーから消費者、BtoEは社員教育や社販、福利厚生など自社や他社の従業員が対象。現在売上の高い事業や今後伸ばしたい事業に該当する形態を1個だけ選んでください。
事業内容 *
200文字以内で分かりやすく記載してください
一押しポイント *
事業の素晴らしさを100文字以内でご記入ください。貴社紹介で活用します。
事業提携ニーズ *
40文字以内で事業提携をしたい業界や企業と理由を簡単にご記入ください。　例：toB向け事業の拡大のため、toBサービスに強い企業とアライアンスを組みたい
資金調達ニーズ *
40文字以内で資金調達のご要望をご記入ください。　例：シリーズAの調達をおこないたい
現時点の代表取締役（CEO）の持ち株比率 *
≪非開示≫になりますので必ずご記入ください(半角数字)　例：90、55、40
現時点での株主構成（株主名と持ち株比率） *
≪非開示≫になりますので必ずご記入ください。名前と構成比を記入してください。構成比は半角英数で％を入れてください。例：山田太郎80％/ジャフコ55％　起業前の方は「起業前」とご記入ください
現在の資金調達ステータス *
【定義】プレシード：チーム有り、プロトタイプ無し、トラクション無し。シード：チーム有り、プロタイプかα版有り、トラクション無し、プレシリーズA：チーム有り、α版，β版プロダクト有り、トラクション少しあり、シリーズA：正式リリース、プロダクトマーケットフィット実現済み、シリーズB：マネタイズ検証済み、機能拡充、新製品開発など
上場準備ステータス *
【定義】n:申請期、n-1:直前期、n-2:直前前期、n-3:3期前、n-4:4期前、n-5:5期前以前(起業前後）
資金調達型のクラウドファンディングを過去に実施した *
≪非開示≫になりますので必ずご記入ください。
岡代表理事とFacebook友達申請 *
Facebook個人アカウントURL
プロフィールURLです。お持ちでない場合はブランクでお願いします　例：https://www.facebook.com/oka.takahiro.5
メーリングリスト登録者氏名（経営者）① *
≪非開示≫  協会のメーリングリストに登録されます。経営者を含めて3名まで協会のメーリングリストに登録できます。例：山本太郎
メールアドレス① *
メールアドレスを記入してください。例：yamamoto.tarou@jssa.com
メーリングリスト登録者氏名②
経営者を含めて3名まで協会のメーリングリストに登録できます。例：山本太郎
メールアドレス②
メールアドレスを記入してください。例：yamamoto.tarou@jssa.com
メーリングリスト登録者氏名③
経営者を含めて3名まで協会のメーリングリストに登録できます。例：山本太郎
メールアドレス③
メールアドレスを記入してください。例：yamamoto.tarou@jssa.com
入会目的を下記から２つまで選んでください *
Required
紹介者
当協会の紹介者をご記入ください　例：株式会社●●　井上様
会則 *
必ずご一読をよろしくお願いいたします。https://www.yumeplanning.jp/terms/
個人情報の取扱規定 *
必ずご一読をお願いします。https://www.yumeplanning.jp/privacy-policy/
法令違反、反社会的勢力との関わり若しくは犯罪行為への関与又はそのような疑い（過去のものも含む）が判明した場合、会員資格を取り消されることがあります。 *
イベントセミナーの同意書 *
必ずご一読をよろしくお願いいたします。【規定】https://www.yumeplanning.jp/agreement-document/
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