FORMATION REGIONALE VERVIERS 2022
Par ce formulaire, tu seras inscrit à la formation d'animateur de la régionale des patros de Verviers qui se déroulera du 27 au 30 octobre 2022.

Attention, veille bien à :
-> Avoir 16 ans le 1er jour de la formation
-> Être animateur
-> Être affilié au Patro en tant qu'animateur

Le montant de la formation s'élève à 90€ /participant et la somme est à verser sur le compte BE41 0019 0660 3910 pour le 14 octobre 2022 au plus tard. Ce virement validera ton inscription. 

Nous te recontacterons par mail pour te donner les derniers papiers à remplir avant la formation.

Charlotte et Stéphanie 
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Nom *
Prénom *
Patro *
Date de naissance *
DD
/
MM
/
AAAA
Sexe *
De quelle régionale proviens-tu ?   *
Ton adresse mail (vérifie bien à ce qu'elle soit juste !) *
Ton numéro de téléphone (vérifie bien à ce qu'il soit juste!) *
Pour quelle session t'inscris-tu ? *
Obligatori
As-tu un Accompagnateur de FOrmation ( accompagnateur de formation / anciennement dit ASP) *
Obligatori
Nom et prénom de ton AFO
Numéro de téléphone de ton AFO
Nom et prénom de la personne de contact en cas de problème (parent) *
Numéro de téléphone de la personne de contact en cas de problème (parent) *
Nom et prénom de la deuxième personne de contact en cas de problème (parent)
Numéro de téléphone de la deuxième personne de contact en cas de problème (parent)
Nom du médecin traitant *
Numéro de téléphone du médecin traitant *
Peux-tu participer à toutes les activités proposées *
S'il y a des activités auxquelles tu ne peux pas participer, quelles sont-elles ?
Es-tu en ordre de vaccination contre le tétanos? *
As-tu des allergies ou un régime alimentaire particulier à signaler ? Si oui, lesquelles?
As-tu d'autres données médicales importantes à nous signaler ?
Engagement et Clôture: Je m'engage à participer à toute la formation. Tout départ en cours de formation aura pour conséquence l'annulation de la formation. Je m'engage à ne prendre ni alcool ni drogue avec moi durant la formation sous peine d'être renvoyé. Je confirme avoir 16 ans avant le début de la formation. Je m'engage à verser la somme de 90 euros, sur le compte BE41 0019 0660 3910  de la régionale avant le 14 octobre 2021, avec comme communication nom, prénom, patro, For/Reg1ou For/Reg2.  Pour valider l'engagement inscrit "Lu et approuvé, nom + prénom + date" *
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