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2023년 서울시 고립은둔청년 지원사업
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* Indicates required question
1. 이름
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2. 주민등록번호 (ex. 950523-1234567)
*
※ 참여 신청 등록 시 주민등록번호가 필요
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3. 성별
*
남성
여성
Other:
4. 이메일
*
Your answer
5. 휴대폰번호(ex. 010-1234-5678)
*
Your answer
6. 거주지 주소(상세 주소)
*
Your answer
7-1. 최종학력
*
대학원
4년제 대학교
3년제 전문대학
2년제 전문대학
고등학교
중학교
7-2. 최종학력 상태
*
졸업
수료
재학
휴학
제적
중퇴
8. 직업
*
급여소득자
개인사업자
전문직
학생
주부
군인
농어민
종교인
프리랜서
무직
Other:
9. 신청경로
*
서울시 홍보
서울시 청년포털
지인소개(가족포함)
기관소개
인터넷 카페 및 블로그
뉴스 및 기사
10. 거주 형태
*
부모님 등 가족과 동거
친구 등 지인과 동거
자취(1인 가구)
11. 고립은둔 생활 시작 연령(나이)
*
연령(나이)를 숫자로만 작성해주세요.
Your answer
12. 고립은둔 생활 지속 기간
*
3개월 미만
3개월 ~ 6개월 미만
6개월 ~ 1년 미만
1년 ~ 3년 미만
3년 ~ 5년 미만
5년 ~ 10년 미만
10년 이상
13. 고립은둔 생활하게 된 배경(복수 응답 가능)
*
정신적 어려움(우울증, 불안증 등)
경제적 어려움
대인관계 어려움
진학의 어려움
취업의 어려움
가족과의 갈등
트라우마(학교 및 직장 내 따돌림 등)
Other:
Required
14. 심리적 정신적 이유로 약물 복용 여부
*
현재 복용 중
현재 복용하고 있지 않으나 과거에 복용했음
복용한적 없음
15. 희망하는 상담 방식
*
대면 방식
비대면 및 온라인 방식
16. 희망하는 정책 서비스(3개까지 복수 응답 가능)
*
취업 및 진로 교육
전문병원 진단 및 치료
심리상담
체육 · 신체 활동
문화 · 예술 활동
관광 · 여행 활동
Other:
Required
17. 개인정보수집 및 제공 동의(필수)
*
예
아니오
18. 민감정보 처리 내역 동의(필수)
*
예
아니오
19. 개인정보의 제 3자 제공, 조회 등의(필수)
*
예
아니오
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