親子田んぼ会員2021　お申し込みフォーム（キャンセル待ち）
＊現在、キャンセル待ちにて受付しております。（3.1より）
年間登録をされる大人（中学生以上）・お子様のみ、ご記入ください。
※大人の都度参加（ご家族内に限ります）は各イベント日前に直接メールにてお申し込みください。
※メールアドレスはPCメールを受信できるアドレスをご登録ください。(Email推奨）

Đăng nhập vào Google để lưu tiến trình của bạn. Tìm hiểu thêm
Email *
代表者氏名（大人） *
代表者氏名フリガナ *
カタカナでご記入ください。
ご住所 *
郵便番号から全てご記入ください。（例：〒186ー0011東京都国立市谷保661）
電話番号 *
緊急時の電話番号（携帯電話番号）をご記入ください。（半角数字）
大人氏名（2人目）
2人目のご氏名をご記入ください。※2人以上の方のみご記入ください。
大人氏名（3人目以降）
3名以上の場合は、こちらに箇条書きにてご記入ください。※3人以上の方のみご記入ください。
子ども氏名（1人目） *
1人目のお子様のお名前
子ども年齢（1人目） *
1人目のお子様のご年齢をご記入ください。（半角数字のみ）
子ども氏名（2人目）
2人目のお子様の氏名　※2人以上の方のみご記入ください。
子ども年齢（2人目）
2人目のお子様のご年齢をご記入ください。※2人以上の方のみご記入ください。※体験開始日時点でのご年齢（半角数字のみ）
子ども氏名・年齢（3人目以降）
3人目以降のお子様の氏名と年齢を箇条書きにてご記入ください。※3人以上の方のみご記入ください。
オプションプログラムの参加希望（任意）
別料金となります。詳しい内容はホームページをご参照ください。ご希望方のみチェックをお願いします。＊正式な募集・お支払いは６月以降となります。（参加人数に応じて追加枠での開催も検討いたします。）
新米のご希望種類 *
収穫祭でお渡しするお米の種類をお選びください。（分づき米は対応不可）
本体験をどこで知りましたか？ *
くにたち農園の会主催イベントのご案内メール配信
その他の農園の主催体験イベント等のご案内に関するメール配信をご希望の方はチェックをお願い致します。
Xóa lựa chọn
その他・ご不明点等
Bản sao phản hồi của bạn sẽ được gửi qua email tới địa chỉ bạn đã cung cấp.
Gửi
Xóa hết câu trả lời
Không bao giờ gửi mật khẩu thông qua Google Biểu mẫu.
reCAPTCHA
Bảo mậtĐiều khoản
Nội dung này không phải do Google tạo ra hay xác nhận. Báo cáo Lạm dụng - Điều khoản Dịch vụ - Chính sách quyền riêng tư
Google Biểu mẫu