Aanmeldformulier gesprekgroep Verder na Verlies Haarlem

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Elke 2e woensdag van de maand
Tijd: Van 10:00 - 12:00 uur (inloop vanaf 9:45 uur)
Locatie: Jansstraat 33 in Haarlem

Aanmelden noodzakelijk.
Deelname per keer is € 5,- ( deze kunt u op de dag zelf contant betalen of via een strippenkaart van 4 strippen/bijeenkomsten)

Mocht u vragen hebben of liever telefonisch willen aanmelden dan kunt u contact opnemen via 023 - 8448201 of info@stichting-nabestaandenzorg.nl

Aanhef *

Mevrouw

Meneer

Voornaam en achternaam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Woonplaats *

Ik wil graag in gesprek over het verlies van

Partner

Kind

Ouder

Anders

Wat is uw leeftijd? *

Heeft u specifieke onderwerpen die u wilt bespreken (Dit is een inventarisatie vraag, zodat wij inzicht krijgen in de actuele onderwerpen en de gespreksgroep zo goed mogelijk kunnen vormgeven)

Voor de bijeenkomst vragen wij een bijdrage van € 5,-. Hoe wilt u deze betalen? *

Contant op de dag zelf

Middels een vooraf gekochte strippenkaart van 4 strippen/bijeenkomsten

Ik heb vragen over de kosten. Deze wil ik met u bespreken.

Hoe bent u op de hoogte gekomen van de lotgenotenochtend?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms