CADASTRO DII TEEN

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CADASTRO DII TEEN

Formulário destinado ao cadastro para participação no projeto DII Jovem. Ao preencher você declara estar ciente do compromisso assumido pela DII BRASIL de tratar os meus Dados Pessoais de forma sigilosa e confidencial, mantendo-os em ambiente seguro e não sendo utilizados para qualquer fim que não os descritos acima.

Email *

Data de nascimento (dia/mês/ano) *

Nome Completo *

Qual é o seu diagnóstico? *

Diagnosticado com Doença de Crohn

Diagnosticado com Retocolite Ulcerativa

Em investigação

Há quanto tempo você tem o diagnóstico? *

Cidade *

Estado *

Nome dos pais (ou responsáveis) *

No grupo da DII Teen (até 18 anos) são admitidos apenas portadores acompanhados pelo responsável legal. *

Sim, eu sei disso. Vou participar acompanhado de um dos meus pais.

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