第16回当事者研究全国交流集会 & 第27回べてるまつり in 浦河  申込フォーム
ようこそ!
当事者研究大会&べてるまつりin浦河の申込フォームです。
下記の入力フォームより、必要事項の入力をお願いいたします。

申込受付後、参加証をご記入の住所宛に送付します。
受け取りの可能な住所をご記入ください。


◆◆予定◆◆


※7月19日のカフェぶらランチ①は、限定数に達したため申込終了しました!
※7月20日のカフェぶらランチ②は、限定数に達したため申込終了しました!


◇ 2019年7月14日(日)~27日(土)

・映画「ピア」のチケット・・・:1,200円 
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

◇ 2019年7月19日(金)~21日(日)

・幻聴ストロベリーサンデー  :   500円
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

◇ 2019年7月19日(金) 

・当事者研究大会・・・・参加費:4,500円
・カフェぶらランチ①・・参加費:   800円    *100食限定→終了
・交流会・・・・・・・・参加費:5,000円
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

◇ 2019年7月20日(土)

・べてるまつりin浦河 ・・参加費:4,500円 *日高管内の方は無料
・うれしぱ総会・・・・・参加費:1,500円
・後夜祭・・・・・・・・参加費:5,000円

 

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

◇ 2019年7月22日(月)

・べてる見学プログラム・参加費:2,000円 
・おけいちゃん食堂・・・参加費:   600円 


*映画「ピア」のチケットについて、小人・幼児の方分は、映画館「大黒座」にて直接ご購入ください。
映画「ピア」は、7月14日~27日のあいだ、10:00~、13:30~、19:00~ の3回上映しております。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

複数名様でのお申込みも可能です。
参加するプログラムが違う場合は、お手数ですが同じプログラム参加者ごとにご回答をお願いいたします。

未成年者の参加に関しては、別途お問合せのうえお申し込みをお願いいたします。


それでは、下記よりご回答ください。


Sign in to Google to save your progress. Learn more
所属・団体名 *
所属機関・職種 記載できるものあればで結構です。「なし」でも結構です。(記入例:浦河べてるの家 当事者スタッフ)
代表者氏名 *
代表者フリガナ *
申込人数 *
同じ申込み内容の方であれば、まとめてお申込できます。* 申込人数が5名以上の場合は、改めてその分をお申し込みください。
氏名
複数名でお申し込みの場合に、代表者以外の方のお名前をご記入ください。(記入例:浦河太郎、当研花子…)
フリガナ
複数名でお申し込みの場合に、代表者以外の方のお名前をご記入ください。(記入例:ウラカワタロウ、トウケンハナコ…)
自己病名
ご自分の苦労をわかりやすく表現する方法として、記載できるものがあればで結構です。複数名でお申し込みの場合は、ハイフンで区切ってご記載ください。(記入例:精神バラバラ状態、目標達成できない症候群…)
郵便番号 *
(記入例:057-0024)参加証郵送の際に使います。
住所(都道府県) *
(記入例:北海道)参加証郵送の際に使います。
住所(市町村・番地・アパート名等) *
(記入例:浦河郡浦河町築地3-5-21)参加証郵送の際に使います。
メールアドレス *
お申込み内容や入金について、連絡させていただく場合があります。
電話番号 *
(例:0146-22-5612) *ハイフンを入れてご記入ください。お申込み内容や入金について、連絡させていただく場合があります。
参加イベント *
参加する
参加しない
映画「ピア」チケット(1,200円)
幻聴ストロベリーサンデー(500円)
【7/19】 当事者研究大会(4,500円)※日高管内無料
カフェランチ①(800円)※終了しました
交流会(5,000円)
【7/20】べてるまつり(4,500円)※日高管内無料
うれしぱの会総会(1,500円)*会員限定
後夜祭(5,000円)
【7/22】べてる見学(2,000円)
おけいちゃん食堂(600円)
備考
再回答の場合は、こちらに「再回答」とご記入ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy