Devenez MEMBRE ADULTE de l'AQEPA Bas St-Laurent
Adhésion individuelle pour tout adulte sourd ou malentendant, sans enfant.
Vous aurez un droit de vote en assemblée générale des membres de l'AQEPA Bas St-Laurent si votre adhésion est active.

Tarif d'adhésion : 5$ par an, renouvelable au 1er juillet.

Si vous avez un enfant, devenez membre FAMILLE en complétant ce formulaire :
>> https://forms.gle/YXYKv2DxUG6nnamc9 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Prénom et Nom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse postale complète *
Numéro de téléphone pour vous rejoindre facilement (précisez si domicile, travail ou cellulaire) *
Situation, domaine d'étude et/ou emploi actuel
Degré de surdité *
Aucune
Légère
Modérée
Sévère
Profonde
Oreille gauche
Oreille droite
Langues de communication *
Required
Type d'aide auditive si applicable
Pourquoi souhaitez-vous devenir membre? *
Required
Comment pourriez-vous aider l'AQEPA?
Étiez-vous membre de l'AQEPA lorsque vous étiez enfant? *
Souhaitez-vous recevoir nos actualités et des informations utiles pour votre famille par courriel? *
Avez-vous d'autres informations importantes à nous communiquer?
Merci!
AQEPA Bas St-Laurent
52, rue Fraserville, Rivière-du-Loup (QC) G5R 2B6
Téléphone : 418 867 5885 poste 190 / Courriel : aqepa.bas-st-laurent@aqepa.org
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms