Formulario único de paciente crónico
Complete sus datos personales y el detalle de la medicación solicitada.
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DATOS DEL PACIENTE
Apellido y Nombre *
N° de DNI *
Nacionalidad *
Fecha de nacimiento *
MM
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DD
/
YYYY
Edad (en números) *
Sexo *
Nombre y apellido de su médico de cabecera: *
DATOS PRIVADOS
Domicilio *
Provincia *
Código Postal *
N° de Afiliado *
Ocupación *
N° de Celular (con código de área y número) *
Correo electrónico *
DETALLE DE LA MEDICACIÓN SOLICITADA
1° medicamento
Droga (ej: enalapril) *
Marca (ej: Lotrial) *
Concentración (ej: 5 mg) *
Presentación (ej: x30 comprimidos) *
Cantidad de cajas (ej: 1,2..) *
Dósis diaria (ej: 1 comprimido cada 8 h ) *
¿Quiere agregar otro medicamento? *
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