第37回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウム 演題登録・参加申込フォーム
学生は参加費免除になります。 参加登録の際、チェック欄に記入してください。
演題登録および参加登録で収集した個人情報は第37回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウムの運営、および2025年度開催予定の第38回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウムの運営に利用いたします。
個人情報の取扱いに関する詳細は本シンポジウムのwebサイトを御覧ください。
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1. 申し込みの種類 *
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5. 学生
所属 (連絡に使いますので講座・研究室名まで記載をお願いします) *
7. 連絡先:郵便番号 *
住所: *
電話番号: *
8. 筆頭演者としての発表の有無 *
9. 発表演題名
10. 発表者氏名と所属
代表発表者の前に◯印を付けてください。(◯印がない場合には、最初の方を演者としてプログラムを編集します。)[記載例] 〇村木 靖1、日尾野 隆大2、高田 礼人3,4
11. 所属
所属は略称を用いて記載してください。[記載例] 1 岩手医科大 医学部、2 北大 獣医、3北大 人獣研、4交流の会事務局
12. 発表分野
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抄録
*抄録は必須ではありませんが、セールスポイントがあるとわかりやすいです。100字以内にお願いします。
13. 交流会メーリングリストへの登録を *
メーリングリストへ登録しているかわからない場合は、「希望する」を選択してください。
第37回インフルエンザ研究者交流の会シンポジウム登録に際して、「交流会メーリングリストへの登録を希望する」または「登録済み」を選択いただいた場合は、当会への入会に同意したとみなし、提供いただいた情報を会員名簿作成に活用させていただきます。
すでに作成済みの会員名簿から情報の削除を希望する場合は、別途、インフルエンザ研究者交流の会事務局 (office@jsci-influenza.org) までご連絡をお願いいたします。
14. 参加費の納入にあたり領収証の発行は *
学生は「不要」を選んでください。
15. 領収証の宛先
14で「必要」を選んだ方は領収証の宛先をご記入ください。回答がない場合は申込者様の名前を記載させていただきます。
通信欄
その他事務局への要望があれば、お書きください。
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