登録情報変更の申請フォーム

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※氏名の変更には保険証(あるいは身分証明書)のご提示が必要です

oak_online@oakclinic-group.com　まで保険証(あるいは身分証明書)のお写真をメールしてください

件名：氏名変更 (フォーム依頼済)」
メール本文：診察券番号、変更前氏名、電話番号、住所

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氏名(フリガナ)　※変更前の氏名をご記入ください
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変更項目 *
当てはまるもの全てをご選択ください
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新氏名、新住所、新電話番号　全ての項目をご記入ください
ご住所は〒郵便番号から番地・部屋番号まで誤りのないようにご記入ください。
※注意事項※
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氏名は健康保険証の確認ができてからの変更となります

oak_online@oakclinic-group.com　に保険証のお写真をメールしてください
件名に「氏名変更 (フォーム依頼済)」、メール本文に「診察券番号、変更前氏名、電話番号、住所」をご記入ください
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