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令和5(2023)年度 ふれあい広場申込み
※募集15組（特別な支援を要する方（児童・生徒を含む）とその家族）
※応募多数の場合、抽選になりますので予めご了承ください。
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Ⅰ 代表者の方について回答ください。
１ 代表者氏名
*
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２ ふりがな
*
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３ 性別
*
男性
女性
４ 年齢
*
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５ 住所
*
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６ 郵便番号
*
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７ 電話番号（携帯電話）
*
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８ メールアドレス ※送信先と異なる場合、ご記入ください。
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Ⅱ 代表者の方も含め、参加する方の人数は何名ですか。
*
2名
3名
4名
5名以上
Ⅲ 参加する方について回答ください。
１ 1人目の参加者
①氏名
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②ふりがな
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③性別
男性
女性
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④年齢
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⑤-1区分
大人
大学生または専門学生
高校生
中学生
小学生
幼児
3歳未満
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⑤-2 所属（学校名、勤務先等）
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２ 2人目の参加者
①氏名
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②ふりがな
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③性別
男性
女性
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④年齢
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⑤-1区分
大人
大学生または専門学生
高校生
中学生
小学生
幼児
3歳未満
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⑤-2 所属（学校名、勤務先等）
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３ 3人目の参加者
①氏名
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②ふりがな
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③性別
男性
女性
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④年齢
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⑤-1区分
大人
大学生または専門学生
高校生
中学生
小学生
幼児
3歳未満
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⑤-2 所属（学校名、勤務先等）
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４ 4人目の参加者
①氏名
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②ふりがな
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③性別
男性
女性
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④年齢
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⑤-1区分
大人
大学生または専門学生
高校生
中学生
小学生
幼児
3歳未満
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⑤-2 所属（学校名、勤務先等）
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５ 5人以上の場合、氏名・ふりがな・性別・年齢・区分・所属を記入ください。
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Ⅳ 通信欄
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