JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Запис на вакцинацію від COVID-19
КНП ФМР "Фастівський Центр первинної медико-санітарної допомоги"
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Прізвище, ім'я, по-батькові
*
Your answer
Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Кількість повних вікових років
*
Your answer
Номер мобільного телефону (у форматі "код оператора""номер телефону" - всього 10 цифр)
*
Your answer
Чи відноситесь Ви до однієї з перерахованих цільових категорій?
*
Медичний працівник
Працівник соціальної сфери
Працівник ДСНС, СБУ, Національної поліції, Державної прикордонної служби
Військовослужбовець ЗСУ, Національної гвардії
Працівник сфери освіти
Відношусь до іншої цільової категорії
Наявність декларації з лікарем
*
КНП ФМР "Фастівський Центр первинної медико-санітарної допомоги"
КНП ФМР "Фастівський міський Центр первинної медико-санітарної допомоги"
Інший медичний заклад первинної медико-санітарної допомоги
Декларація з лікарем-ФОП
Декларація з лікарем не укладена
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
