JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Konfirmasi Donasi Bantuan Program Bantuan untuk Para Janda dan Muslimah Terlantar | Yayasan Peduli Muslim
Pengisian data ini, hanya untuk memudahkan kami memverifikasi donasi. Privasi Anda, insya Allah kami jaga.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nama
*
Your answer
Alamat
*
Boleh diisi alamat lengkap atau nama daerah saja.
Your answer
Nomor HP
*
Your answer
Tanggal Transfer
*
MM
/
DD
/
YYYY
Bank Asal Transfer
*
Nama bank, dari rekening Anda (misal: Mandiri / BCA / BRI / BNI)
Your answer
Nominal Transfer
*
Your answer
Apakah Anda mengizinkan donasi Anda digunakan untuk operasional penyaluran?
*
Ya, saya mengizinkan.
Tidak. Donasi dari saya tidak boleh digunakan untuk operasional tim lapangan.
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
