JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
רישום מבוגר.ת למיזם "חבר נאמן"
רושמים מבוגרים לאפליקציה של הקהילה,
מחברים לחבר נאמן
ולשירותי הקהילה
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
בואו נמלא פה את פרטי המבוגר ופרטי הרושם למערכת
פרטי המידע משמשים למטרת בקשת השירות המבוקש בלבד והם נשמרים במערכת. הפרטים נחוצים על מנת לשמור על ביטחונו של המבוגר כמו גם כדי לכסות אותך כמתנדב.ת בביטוח מתנדבים,.
מי את.ה?
*
המבוגר עצמו
ממלא פרטים עבור המבוגר
חבר נאמן (מתכוון לבקר את המבוגר באופן קבוע)
שמך
*
Your answer
מס' טלפון
*
Your answer
כתובתך
*
Your answer
פרטי המייל שלך
*
Your answer
שם המבוגר.ת
*
Your answer
כתובת המבוגר.ת
*
Your answer
טלפון ראשי של המבוגר.ת
*
Your answer
טלפון נוסף של המבוגר.ת
Your answer
גיל המבוגר.ת
*
62-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
91 +
Other:
עם מי מתגורר.ת?
*
בן משפחה
מטפל
שותף
לבד
Other:
שם איש קשר
Your answer
סוג הקשר
בני זוג
בני משפחה
שכנים
חברים
Clear selection
טלפון איש קשר
Your answer
שירותים ופעילויות בהם מתעניין המבוגר
*
ביקורי בית אישיים
פנאי פרונטלי - מועדון, חוגים, הרצאות
פנאי וירטואלי - מועדון, חוגים, הרצאות
שירותים ייעודיים לתשושים
סיוע בתרופות ומזון
סיוע מול רשויות רווחה, ביטוח לאומי ועוד
סיוע בקניות, סידורים והסעות
קהילה תומכת ועוד
עזרה בטיפול בעלי חיים
"מישהו ללכת איתו" בשכונה
סיוע במציאת עבודה
אני מעוניין להתנדב בעצמי
Other:
Required
במה מציע המבוגר להתנדב בקהילה
Your answer
תדירות קשר מבוקשת עם חבר נאמן
*
אחת לשבוע
אחת לשבועיים
אחת לחודש
דברים דחופים לציין
Your answer
משהו על החיים שלך או תחביבים
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms