臺北市北投區逸仙國小學生(及同住家屬) 中港澳入境(含轉機)旅遊史調查表
衛福部已新增「新型冠狀病毒」(武漢肺炎),即「嚴重特殊傳染性肺炎」為第五類法定傳染病,也是全球性高度警戒的傳染疾病,因應相關疫情防護與全校師生之健康守護,教育局需掌握相關資訊讓防疫更完善,除此階段外開學也將持續落實各項防疫工作,請家長務必配合並協助將以下問題如實填寫完畢,謝謝您的配合提供孩子更安全的學習環境。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
學生姓名 *
年級 *
班級 *
座號 *
學生於寒假期間有無出國、入境(含轉機)中港澳地區,有出國者請續填下一題 *
寒假期間前往哪一個國家?旅遊起訖日期,例:1/20-1/25到日本東京
最近14天內有無不適症狀(發燒、咳嗽、四肢無力倦怠、頭痛、呼吸困難) *
同住家屬及旅遊起訖日期,例:父親1/20-1/25去過中國、香港、澳門
最近14天內有無接觸大陸回國之親友 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 逸仙國小. Report Abuse