2024年度分申込フォーム（2024年6月28日締切）
①主催
（公社）全日本病院協会・（一社）日本医療法人協会

②開催日時
第1クール（講義）
2024年 7月12日（金） 9:30～18:40
    　　  7月13日（土） 9:00～18:10
第2クール（講義）
2024年 8月 3日（土）9:30～17:50
              8月 4日（日）9:00～17:50

③開催形式
WEB による LIVE 配信形式

④参加費
一日あたり 5,000円（税込：5,500円）
　　
⑤定員
一日あたり200 名（先着順）

【全日本病院協会ホームページ】
「全日病・医法協認定　医療安全管理者」認定について

【問合先】
（公社）全日本病院協会　医療安全担当
E-mail：iryou_anzen@ajha.or.j
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●参加お申込み対象者について
「全日病・医法協認定 医療安全管理者」認定番号 *
※認定番号がご不明な場合は上記問合先までご連絡ください。
メールアドレス *
  • 記入例：iryou_anzen@ajha.or.jp（※全て半角でご入力ください。）
※本講習会に関するご連絡は全てメールになります。
参加者　 所属施設名 *
  • 記入例：医療法人〇〇〇〇会　▲▲▲▲病院（※「法人名」と「病院名」の間に全角スペースを入れてください。）
※「請求書宛名」フォームで指定が無ければ、こちらの入力内容が請求書の宛名となります。
●適格請求書等保存方式（インボイス制度）について
請求書　宛名確認
 *

※請求書に記載する宛名を「所属施設」以外にご希望の場合は、「その他」にご記載ください。「その他」に　 ご入力された内容のみをそのまま請求書の宛名として記載いたします。

※請求書の送付先は、本申込みフォームでご入力いただいたメールアドレスになります。
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参加者　氏名 *
  • 記入例：全日病　花子（※「姓」と「名」の間に全角スペースを入れてください。）
参加者　氏名フリガナ *
  • 記入例：ゼンニチビョウ　ハナコ（※「姓」と「名」の間に全角スペースを入れてください。）
参加者　職種 *
参加者　所属部署名・役職名 *

※役職がない方は、部署名のみご記載ください。
参加者　施設所在地（郵便番号） *
  • 記入例： 101-8378  （※全て半角で、「‐（ハイフン）」を入れて、ご入力ください。）
参加者　施設所在地（都道府県） *
施設所在地（市区町村・番地） *
  • 記入例：千代田区神田猿楽町2-8-8  住友不動産猿楽町ビル7F
※講習会テキスト、領収書等を送付いたしますので、最後まで必ずご入力ください。
電話番号 *
●WEBの受講環境について
●参加お申込みについて
第1クール（講義）7月12日（金）分 *
※一日ごとにお申込みいただけます。（一日あたり5,500円税込）
※講義内容は、日程により異なります。詳細は開催案内のプログラムをご参照ください。
第1クール（講義）7月13日（土）分 *
※一日ごとにお申込みいただけます。（一日あたり5,500円税込）
※講義内容は、日程により異なります。詳細は開催案内のプログラムをご参照ください。
第2クール（講義）8月3日（土）分 *
※一日ごとにお申込みいただけます。（一日あたり5,500円税込）
※講義内容は、日程により異なります。詳細は開催案内のプログラムをご参照ください。
第2クール（講義）8月4日（日）分 *
※一日ごとにお申込みいただけます。（一日あたり5,500円税込）
※講義内容は、日程により異なります。詳細は開催案内のプログラムをご参照ください。
最後に「送信」ボタンを押して、申込完了になります。
「送信」ボタンを押す前に、ご入力情報に誤りがないかご確認ください。
  • 申込後、1週間以内に、ご登録のメールアドレスへご請求書を添付した参加確定メールが届きます。送付された案内をご確認のうえ、参加費を指定期日までにお振込ください。
  • 参加者の個人情報は、適切に処理し、本研修の目的以外には使用しません。
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