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歯と口の健康のために
＜ネットで歯科疾患管理用紙＞
（患者さんへ）あなたの生活習慣などを把握してこれからの治療を効果的に進めます。
必要事項をご記入ください。検査結果と治療の予定をご説明いたします。
注：初診の患者さんはご記入お願いします。また、以前(1年以内)のご記入と変化がない場合はメールアドレス・お名前のみで、他記入の省略可です
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＊次のことについてお伺いします。
（項目にチェック、または該当するものに必要事項入力を）
１．生活習慣
・歯磨きをする時は
起床後
食後（朝）
食後（昼）
食後（夕）
就寝前
・清掃用品は
歯ブラシ
フロス
歯間ブラシ
Other:
２．喫煙習慣
な し
過去にあり
あ り （＊ある場合はその他に 本数／個数＜1日＞）
Other:
３．省 略
４．食生活習慣について
・習慣的飲料物
な し
あ り （＊あり場合はその他に内容を！！）
Other:
5．基礎疾患
＜内容はその他に＞
高血圧症
心・血管疾患
呼吸器疾患
糖尿病
骨粗鬆症
妊娠中・授乳中（内容はその他に）
Other:
6．服薬は？
な し
あ り（＊ありの場合はその他に薬名を： ）
Other:
・お薬手帳は？
な し
あ り
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