Zapisy na konsultacje z psychologiem

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Zapisz się i skorzystaj bezpłatnych konsultacji z psychologiem. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Skontaktujemy się w celu ustalenia terminu konsultacji.

Zespół Centrum Psychoonkologii UNICORN

Email *

Imię i nazwisko *

Numer telefonu *

Jestem:
*

Osobą z podejrzeniem nowotworu złośliwego / w trakcie diagnozy

Osobą w trakcie leczenia onkologicznego

Osobą po leczeniu onkologicznym

Osobą wspierającą / bliskim osoby chorującej onkologicznie

Osobą z doświadczeniem nowotworów hematoonkologicznych (w trakcie diagnozy, na każdym etapie leczenia, w okresie rekonwalescencji i utrzymania zdrowia)

Osobą wspierającą pacjenta hematoonkologicznego

Other:

Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności:
*

Tak

Nie

Jestem bliskim osoby z niepełnosprawnością

Oświadczam, że jestem mieszkańcem Krakowa *

Tak

Dodatkowe informacje:

Zaznacz cyfrę, która najlepiej określa jakiego stresu aktualnie doświadczasz (0 - oznacza brak stresu, 10 - oznacza ekstremalny stres).
*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Unicorn z siedzibą w Krakowie, przy ul. Zielony Dół 4, 30-228 Kraków, dla celów związanych z organizacją wsparcia dla osób chorujących onkologicznie i ich bliskich zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000). Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne.
*

Wyrażam zgodę.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms