文/廖元敬醫師

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）在台灣是一個重要的醫療及公衛問題。從美國的USRDS的登錄系統來看慢性腎臟病的流行病學的概況，我們才猛然發現近幾年台灣在末期腎臟病新發生率或盛行率，常常幾乎都名列前茅。台灣慢性腎臟病到底有多少病人？國民健康局針對高血壓、高血糖、高血脂追蹤調查研究，更顯示20歲以上國人慢性腎臟疾病盛行率為9.8%。

在台灣慢性腎臟衰竭洗腎人口的高盛行度和發生率可以歸納幾個原因，包括年齡也是一項不可忽視的危險因子，人口結構的老化及隨年齡老化慢性病的發生率上升，四十歲後每增加一歲，GFR下降1 ml/min/1.73m2，大於65歲後腎功能驟降，故慢性腎臟病隨年齡增加發生率提高，多集中在65-74歲的族群。此外，醫療照護品質提高，再者，全民健康保險制度下洗腎費用相對低廉，故相對於鄰近地區台灣的盛行率及發生率高居不下。自1995年全民健康保險制度實施後，台灣洗腎比率逐年攀升，目前已超過9萬人接受透析，其中血液透析大概佔90%左右。

慢性腎臟病的5大常見病因，糖尿病引起的佔了40~50%的病人，其他的是腎絲球腎炎、高血壓、尿路阻塞、結石、感染，毒藥物傷害、多囊性腎病。糖尿病對神經、眼睛、腎臟都會有一定的傷害，中老年發生糖尿病約略1/3會進展到慢性腎臟病或末期腎病變，臨床上病史通常要超過10年，早期控制血糖可以改善慢性腎臟病的病程。高血壓造成的腎病變容易被輕忽，如果不控制血壓，腎絲球下降的比例是非常快的。大於65歲老人血壓建議控制在150/80 mmHg以下，年輕人血壓控制在140/80 mmHg以下，有腎功能不良的患者甚至希望控制在小於130/80 mmHg。

藥物最常被提到的就是抗生素、止痛藥、中草藥的腎病變。1993年比利時學者發表，發現使用含馬兜鈴酸中草藥會導致馬兜鈴酸腎病變（Aristolochic acid nephropathy，AAN），出現腎臟間質纖維化，腎小管萎縮，不可逆的腎元傷害，甚至出現尿毒症。含馬兜鈴酸的中草藥目前被禁用的有廣防己、青木香、關木通、馬兜鈴、天仙藤等，以及沒有被禁的細辛。無論使用含馬兜鈴酸的藥物劑量多寡，對腎臟都有損傷。

慢性腎臟病是經年累月造成腎元的損傷，和急性腎損傷是截然不同的概念。由於肌酐酸和腎絲球過濾率不是線性的關係，而是類似等比級數的概念，所以臨床上若使用肌酐酸來評估腎元的功能會有盲點。慢性腎臟病以腎絲球過濾率當作慢性腎臟病病人的指標較為恰當。

慢性腎臟病可區分為五期，一般來說腎絲球過濾率大於60以上，腎臟功能大致上沒有問題；若腎絲球過濾率雖大於60，但可見到腎實質傷害，例如蛋白尿或是血尿，時間超過3個月，就是一個慢性腎臟病徵兆。

根據2002美國NKF-KOQI準則對慢性腎臟病的定義為：

1.腎絲球濾過率大於 60 ml/min/1.73m2，但臨床上有蛋白尿、血尿、影像學、 或病理學等腎臟實質傷害證據，且病程達 3 個月以上。

2.不論是否有腎臟實質傷害之證據,只要腎絲球濾過率小於 60ml/min/1.73m2 ,且病程達 3 個月以上

臨床上將慢性腎臟病分為五期。第一、二期通常是沒有臨床症狀，到了第三期GFR小於60ml/min 時， 許多臨床症狀才會逐漸表現出來，病情較嚴重的第四期或第五期慢性腎臟病，容易有水腫、疲倦、貧血的症狀，或是合併有尿毒症或不明原因的皮膚癢。依國民健康署針對慢性腎臟病宣導口訣「泡、水、高、貧、倦」，提供國人簡便自我照護小秘訣：

泡：小便時有細微泡沫，超過30秒仍不散。

水：下肢壓下去會有水腫現象。

高：高血壓。

貧：不明原因貧血。

倦：經常感到很累、無力。

初期慢性腎臟病，包括第1、2、3a期經適當治療，腎功能是可以恢復的；而第3、4期患者，接受適當治療仍可延遲洗腎的時間。故臨床針對GFR在60ml/min以下的病人，依GFR45~59, 30~44和30ml/min以下給予不同的醫療處置。

由於慢性腎臟病的影響可能引發或潛藏各項代謝、血管與神經併發症，進一步加速其病程的進展，末期腎臟病的發展為緩慢不可逆的病程，透過早期發現與處置有效遏止其惡化，是值得重視的問題。目前慢性腎病的治療仍著重於共病症，如控制血糖、血壓、戒煙、戒酒、降低尿酸、血脂、膽固醇，對延緩腎功能惡化仍無特定的治療方式。對於腎臟已受損的患者，要充份做好日常飲食衛教，生活宜忌。飲食宜低蛋白、低鉀、低磷、低鹽，固定做臟功能定期檢查，遵循醫師指示使用藥物，才能有效避免腎功能持續惡化。

目前使用中醫藥的輔助治療為一個趨勢，慢性腎病患者使用中醫藥的輔助治療，多為延緩腎衰竭及治療其他併發症，包關節炎、皮膚搔癢、心血管疾病、焦慮、疲倦、憂鬱等。利用台灣健保資料庫分析罹患第二型糖尿病患者，合併使用中藥可以顯著降低腎衰竭風險。健保資料庫研究，含馬兜鈴酸中藥禁用後，針對2000到2005年去追蹤慢性腎臟病，發現中藥的確可以增加腎臟病患者的整體存活率、降低死亡率、降低六成的末期腎病變。

自109年起執業滿三年以上且完成繼續教育訓練之中醫師，可參與「全民健康保險中醫慢性腎臟病門診加強照護計畫」，透過早期中醫介入慢性腎臟疾病2~5期之病人，可以減緩腎病惡化，延緩洗腎時程，提升病人生活品質，並發展中西醫結合治療之醫療照護模式。

※※廖元敬  中醫師

中國醫藥大學中醫學系  博士研究

中國醫藥大學中醫學系  醫學士

中國醫藥大學附設醫院中醫部中醫內科  主治醫師

台北馬偕醫院中醫部  兼任醫師

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