แบบฟอร์มรับสมัครโครงการให้ความรู้ และตรวจตับสัญจร ณ ห้องประชุมพุทธมนต์โชติคุณ ชั้น 5 ตึกสิริเวชรักษ์ รพ.น่าน (ฟรี!!!)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ชื่อ-สกุล *

เลขบัตรประชาชน 13 หลัก * *

เพศ *

ชาย

หญิง

อายุ(ปีเต็ม) *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ (กรอกติดต่อกัน ไม่ต้องเว้นวรรค หรือมีเครื่องหมายคั่น) *

ยินดีเข้าฟังเสวนา วันจันทร์ที่ 24 กุมภาพันธ์ 2562 เวลา เวลา 08.00-11.50 น.ณ รพ.น่าน *

รับทราบ และยืนยันเข้าร่วมเสวนา

โปรดเลือก รายการที่ท่านต้องการตรวจ *

ยืนยันเข้ารับการตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบีและซี อายุ 27 ปีขึ้นไป(ผู้ที่เกิดก่อนปี 2535 และยังไม่เคยตรวจมาก่อน)

Required

คำถามไม่ระบุชื่อ

ตัวเลือกที่ 1

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy