JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR BEASISWA DAERAH 3T
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama
*
Your answer
NIM
*
Your answer
Fakultas
*
Choose
Kedokteran
Hukum
Pertanian
Teknik
Kedokteran Gigi
Ekonomi dan Bisnis
Ilmu budaya
MIPA
ISIP
Kesehatan Masyarakat
Farmasi
Psikologi
Keperawatan
Ilkom TI
Kehutanan
Vokasi
Jurusan
*
Your answer
Jalur Masuk USU
*
Choose
SNMPTN
SBMPTN
MANDIRI
SPMPD
Nilai UKT
*
Your answer
IPK
*
Your answer
Berasal dari Panti Asuhan/Panti Sosial
*
Ya
Tidak
Pembiayaan Kuliah
*
Choose
Orang Tua
Wali
Terangkan Singkat Jika pembiayaan Kuliah oleh Wali
*Jika pembiayaan oleh orang tua abaikan saja
Your answer
Pekerjaan Ayah
*
PNS/POLRI/TNI
Karyawan BUMN
Karyawan Swasta
Wiraswasta Besar
Wiraswasta Kecil
Buruh Harian Lepas
Petani
Nelayan
Buruh Pabrik
Tidak Bekerja
Meninggal
Other:
Penghasilan Ayah
*
Choose
0
0 - 1 Juta
1 Juta - 2 Juta
2 Juta - 3 Juta
4 Juta - 5 juta
5 Juta - 6 juta
< 7 Juta
Terangkan dengan Singkat Pekerjaan Ayah
*
Your answer
Pekerjaan Ibu
*
PNS/POLRI/TNI
Karyawan BUMN
Karyawan Swasta
Wiraswasta Besar
Wiraswasta Kecil
Buruh Harian Lepas
Petani
Nelayan
Buruh Pabrik
Tidak Bekerja
Meninggal
Other:
Penghasilan Ibu
*
Choose
0
0 - 1 Juta
1 Juta - 2 Juta
2 Juta - 3 Juta
4 Juta - 5 juta
5 Juta - 6 juta
< 7 Juta
Terangkan dengan Singkat Pekerjaan Ibu
*
Your answer
Tanggungan Orang Tua
*
Choose
1
2
3
4
5
6
>7
Besaran Meteran Listrik
*
Choose
450
900
1300
2200
3500
5500
6500
>6500
Kepemilikan Rumah
*
Choose
Sendiri
Sewa
Menumpang
Kab Asal
*
sesuai
PERPRES NOMOR 63 TAHUN 2020
NIAS
NIAS SELATAN
NIAS UTARA
NIAS BARAT
KEPULAUAN MENTAWAI
MUSI RAWAS UTARA
PESISIR BARAT
LOMBOK UTARA
SUMBA BARAT
SUMBA TIMUR
KUPANG
TIMOR TENGAH SELATAN
BELU
ALOR
LEMBATA
ROTE NDAO
SUMBA TENGAH
SUMBA BARAT DAYA
MANGGARAI TIMUR
SABU RAIJUA
MALAKA
DONGGALA
TOJO UNA-UNA
SIGI
MALUKU TENGGARA BARAT
KEPAULAUAN ARU
SERAM BAGIAN BARAT
SERAM BAGIAN TIMUR
MALUKU BARAT DAYA
BURU SELATAN
KEPULAUAN ULA
PULAU TALIABU
TELUK MONDAMA
TELUK BINTUNI
SORONG SELATAN
SORONG
TAMBRAUW
MAYBRAT
MANOKWARI SELATAN
PEGUNUNGAN ARFAK
JAYAWIJAYA
NABIRE
PANIAI
PUNCAK JAYA
BOVEN DIGOEL
MAPPI
ASMAT
YAHUKIMO
PEGUNUNGAN BINTANG
TOLIKORA
KEEROM
WAROPEN
SUPIORI
MAMBERAMO RAYA
NDUGA
LANNY JAYA
MAMBERAMO TENGAH
YALIMO
PUNCAK
DOGIYAI
INTAN JAYA
DEIYAI
Tinggal di Medan
*
Choose
Kos
Kontrak
Rumah Sendiri
Menumpang Saudara
Kendaraan Kuliah
*
Choose
Sepeda Motor
Mobil
Sepeda
Kendaraan Umum
Semester
*
Choose
II
IV
VI
No HP Aktif
*
Your answer
No Whatsapp
*
Your answer
Email Aktif
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Sumatera Utara.
Report Abuse
Forms
