保護者のためのＺＯＯＭ特別支援講演会・山内先生の個別相談会申込フォーム

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お子さまの生年月日 *

YYYY

現在の療育の状況について教えてください。

児童発達支援施設に通っている

放課後等デイサービスに通っている

療育センターに通っている

療育施設の利用はしていない

Other:

お子さまとのご関係 *

保護者

学校、幼稚園、保育園等の先生

Other:

ご希望の講演会日程 *

講演会① 令和4年12月20日（火）18:30〜20:00

講演会② 令和4年12月21日（水）18:30〜20:00

講演会①（録画配信）令和4年12月25日（日）10:00〜11:30

講演会②（録画配信）令和4年12月25日（日）14:00〜15:30

講演会①（録画配信）令和5年1月7日（土）10:00〜11:30

講演会②（録画配信）令和5年1月7日（土）14:00〜15:30

Required

山内先生の無料個別相談会
日時：1月14日(土）10時〜18時
※希望者多数の場合19時30分まで延長
場所：川崎市麻生区百合ヶ丘１−16−14 ３F
　　　KODACHI
参加を希望される方は、第1希望から第３希望までチェックを入れてください。

10:00〜10:30

10:30〜11:00

11:00〜11:30

11:30〜12:00

13:00〜13:30

13:30〜14:00

14:00〜14:30

14:30〜15:00

15:30〜16:00

16:00〜16:30

16:30〜17:00

17:30〜18:00

18:30〜19:00（希望者多数の場合）

19:00〜19:30（希望者多数の場合）

第１希望

第２希望

第３希望

山内先生にご相談したいことなどございましたらご記入ください。

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