111年全國中正盃柔道錦標賽健康聲明書

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111年全國中正盃柔道錦標賽健康聲明書

敬請所有參加入場人員，詳實閱讀並個人簽名健康聲明書，感謝您的協助與配合。

配合防疫人人有責，若有身體不適或任何以下情況，敬請在家休息。

身分別 *

大會人員(裁判、工作人員、志工、其他)

參賽選手

代表隊隊職員(教練、管理、領隊)

隨隊人員(家長、朋友)

單位編號及名稱(例如:001柔道總會)
*

姓名
*

性別
*

男

女

入場日期 *

1、11/18

2、11/19

3、11/20

4、11/18-20

您最近 3天內是否有以下症狀：
*

否(無使用藥物情況下)

有以下任一不適:發燒（耳溫≥38℃，額溫≥37.5℃）、咳嗽、流鼻水、鼻塞、喉嚨痛、肌肉痠痛、頭痛、極度疲倦感、嗅味覺失常等

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