Powikłania po SARS-CoV-2 u kobiet

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowna Pani,

Zapraszamy do wypełnienia ankiety. Badanie jest całkowicie anonimowe, a wypełnienie ankiety zajmie nie więcej niż 5 minut. Zebrane dane zostaną wykorzystane tylko do realizacji badań naukowych prowadzonych w Zakładzie Antropologii Instytutu Biologii Środowiskowej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu.

Dziękujemy za poświęcony czas!

1. Wiek (prosimy wpisać liczbę lat) *

2. Masa ciała (w kg) *

3. Wysokość ciała (w cm) *

4. Jaki zawód Pani wykonuje? *

5. Czy aktualnie z powodu pandemii pracuje Pani zdalnie? *

Tak

Nie

6. Ile godzin spędza Pani w pracy/nauce siedząc/siedząc przed komputerem? *

7. W jakiej formie i jak często uprawia Pani aktywność fizyczną? *

codziennie

kilka razy w tygodniu

raz w tygodniu

kilka razy w miesiącu

raz w miesiącu

rzadziej niż raz w miesiącu

Spacer

Bieg

Jazda na rowerze/rolkach

Pływanie

Nordic walking

Ćwiczenia na siłowni

Fitness

Gra drużynowa (np. piłka nożna, piłka siatkowa itd.)

Sztuki walki

Taniec

Jazda konna

8. Jak często spożywa Pani: *

codziennie

kilka razy w tygodniu

raz w tygodniu

kilka razy w miesiącu

raz w miesiącu

rzadziej niż raz w miesiącu

Owoce

Warzywa

Nabiał

Mięso

Ryby

Produkty zawierające szkodliwe tłuszcze zwierzęce (czerwone mięso, masło, smalec, śmietana)

Produkty z wysoką zawartością cukrów (np. słodycze, napoje słodzone, białe pieczywo),

Produkty pełnoziarniste (np. pieczywo pełnoziarniste),

Produkty wysokobłonnikowe (np. otręby pszenne, soja, migdały, suszone śliwki).

codziennie

kilka razy w tygodniu

raz w tygodniu

kilka razy w miesiącu

raz w miesiącu

rzadziej niż raz w miesiącu

Owoce

Warzywa

Nabiał

Mięso

Ryby

Produkty zawierające szkodliwe tłuszcze zwierzęce (czerwone mięso, masło, smalec, śmietana)

Produkty z wysoką zawartością cukrów (np. słodycze, napoje słodzone, białe pieczywo),

Produkty pełnoziarniste (np. pieczywo pełnoziarniste),

Produkty wysokobłonnikowe (np. otręby pszenne, soja, migdały, suszone śliwki).

9. Czy w ostatnim roku miała Pani operację lub wypadek, lub była Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu. Jeżeli tak to proszę podać dlaczego: *

10. Czy kiedykolwiek potrzebowała Pani pomocy z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu? *

Tak

Nie

11. Czy używa Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Jeżeli tak to jakie? *

12. Czy przyjmuje Pani stale leki? Jak tak to jakie? *

13. Czy kiedykolwiek stwierdzono/przeprowadzono u Pani? *

Wysokie ciśnienie krwi (wartości nieprawidłowe powyżej 130/90), zaburzenia lipidowe

Choroby serca {wady serca, zapalenia mięśnia serca) zapalenie żył

Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa, nieregularne bicie serca, kołatania

Zawał serca (przebyta koronarografia, implantacja stentu)

Choroby wymagające operacji serca np. bypass, wymiana zastawki serca

Przewlekłe choroby układu oddechowego np. astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli

Zaburzenia funkcji nerek (kamica nerkowa, nawracające infekcje)

Cukrzyca przebyta (np. ciążowa) lub świeżo rozpoznana

Urazy głowy, urazy kręgosłupa, operacje kręgosłupa

Drgawki, padaczka (również padaczka wieku dziecięcego)

Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi

Udar mózgu/wylew krwi do mózgu

Inne zaburzenia neurologiczne

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego

Problemy ze wzrokiem, konieczność używania okularów, widzenie jednooczne, podwójne widzenie, daltonizm, kłopoty z rozpoznawaniem barw

Choroby uszu, ubytek słuchu, głuchota, używanie aparatów słuchowych

Choroby psychiczne, depresja, zaburzenia nerwicowe

Other:

Required

14. Czy pali Pani papierosy? Jeżeli tak, to ile dziennie? *

15. Jak często pije Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne)? *

Wcale

Okazyjnie/kilka razy w roku

Kilka razy w miesiącu

Kilka razy w tygodniu bądź częściej

Other:

16. Czy miesiączkuje Pani regularnie? *

Tak

Nie

17. Jak długo stosuje Pani antykoncepcję hormonalną? *

18. Proszę podać nazwę zażywanych środków antykoncepcyjnych: *

19. Proszę wybrać właściwą odpowiedź: *

Jestem zaszczepiona przeciw SARS-CoV-2

Przechorowałam SARS-CoV-2

Przechorowałam i jestem zaszczepiona przeciw SARS-CoV-2

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms