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DICキャンプ・イベント参加申し込み
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お申し込みイベント名
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ふゆキャンプ2020年２月１５（土）～１６日（日）
日帰りさくらキャンプ2020年３月２８（土）
ひみつ基地キャンプ2020年５月２（土）～５日（火）
いちごキャンプ2020年５月１６（土）～１７日（日）
集合・解散場所選択
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現地
JR久留米駅
お名前（例：福岡太郎）
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ふりがな（例：ふくおかたろう）
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性別
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Your answer
小学校名（例：久留米市立〇〇小学校。入力例のようにお願い致します）
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Your answer
学年（例：小学４年生）
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生年月日（例：2008年12月20日）
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MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号（例：839-0001 ハイフンを入れてください）
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Your answer
住所（例：福岡県久留米市天神町2丁目12-34ディックマンション305号室）
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Your answer
緊急連絡先（TEL）
*
Your answer
食物アレルギーの有無
*
ある
ない
上で「ある」を選んだ方は、どんなアレルギーがあるかお書きください。
Your answer
その他、飲んでいる薬やイベント中の服用の仕方、特別な配慮が必要なことなど、スタッフに伝えたいことがありましたらお書きください。（クーポンをお持ちの方はこちらへご記入ください。）
Your answer
一緒に参加する兄妹、お友達がいればお名前をお書きください。（参加される方の情報の入力はお一人ずつお願いしています。この欄に書かれたお名前の方は、申し込みフォームから別途入力をしていただかないと参加出来ません。）
Your answer
これまでに参加されたキャンプや体験活動があればわかる範囲でお書きください。（例１：2018年DICふゆキャンプ、しぜんキャンプに参加）（例２：〇〇という団体のキャンプに過去１回参加 など）
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このイベントをどのようにしてお知りになりましたか
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DICのホームページ
DICのチラシ
ちくご子どもキャンパスのホームページ
ちくご子どもキャンパスのチラシ
FacebookなどのSNS
DICからのメルマガ、LINE
お友達からの紹介
Other:
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《確認事項》
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①「保険について・免責事項・キャンセルポリシー・個人情報の取り扱いについて」をご覧頂きましたか？
②スタッフも就労しておりますので、連絡についてはメールをメインで行います。
③ＤＩＣではいろいろな人と関わりを持つことを大切にしているので、兄弟、姉妹、友だち同士で参加されている場合、班を構成するときには基本的に別々の班にします。
以上のことを了承し、ＤＩＣキャンプへの参加を申し込みます。
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保護者名
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