Plast Philadelphia Member Registration

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Реєстраційна Карта на 2023-2024 рр.

Після виповнення реєстрації просимо вислати оплату до станиці. Приймаємо VENMO @PLAST-PHL або чек виписаний на "Plast, Inc." і вислати на адресу станиці - Plast Philadelphia Branch, 700 N. Cedar Road, Jenkintown, PA 19046. Інформація про оплату знаходиться також на Реєстраційні сторінці онлайн.

Дякуємо!

Email *

Ім’я дитини (по укр.): *

Прізвище дитини (по укр.): *

Child's first name (in English): *

Child's last name (in English): *

Дата народження/Child's birthdate (MM/DD/YYYY): *

YYYY

Кляса в щоденні школі/Grade level American school: *

Кляса в Українській Школі/Current grade level for Ukrainian school: *

Медична інформація (алєрґії,тощо)/Medical information (allergies, other): *

Номер будинку і назва вулиці - Street Address (in English): *

Місто/City (in English): *

Штат/State (in English): *

Індекс/Zip code: *

Parent/Guardian #1

Parent/Guardian #1 - Ім’я та Прізвище/first & last name (in English):

Parent/Guardian #1 - Число Моб. Тел./Cell Phone# (XXX-XXX-XXXX)

Parent/Guardian #1 - Електронна Адреса/email address:

Parent/Guardian #2

Parent/Guardian #2 - Ім’я та Прізвище/first & last name (in English):

Parent/Guardian #2 - Число Моб. Тел./Cell Phone# (XXX-XXX-XXXX)

Parent/Guardian #2 - Електронна Адреса/email address:

Контакт в разі необхідності - ім'я, прізвище, родинний зв'язок і телефон/, Emergency contact - name, relationship & telephone (in English): *

Парафія/Parish:

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Plast Scouting Organization. Report Abuse

Forms