Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jméno a příjmení (rodič/zákonný zástupce) *
Bydliště *
telefon *
e-mail *
Jméno a příjmení žáka/žákyně *
Rodné číslo žáka/žákyně *
Zadávejte bez lomítka
Pojišťovna *
Čestné prohlášení *
Prohlašuji, že beru na vědomí následující informace: Preventivní RT-PCR test je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Všichni pojištěnci v ČR do dovršení věku 18 let mají zdarma nárok na 5x preventivní RT-PCR test v kalendářním měsíci.  Kdykoli mají nárok na RT-PCR test všichni pojištěnci indikovaní lékařem (s žádankou).  Výsledek preventivního RT-PCR testu ze zákona nejpozději do 48 h. Souhlasím s testováním.
Souhlas se zpracováním osobních údajů *
Souhlasím s tím, že v souvislosti s agendou testování bude docházet ke zpracování osobních údajů, ke kterému bude docházet na základě článku 6 odst. 1 písm. c) Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016, obecného nařízení o ochraně osobních údajů, jelikož zpracování osobních údajů je nezbytné pro splnění právní povinnosti spočívající nejen v zajištění testování, transportu odebraných vzorků do laboratoře a doručení výsledku testu. Souhlasím s tím, aby výsledek testu byl sdělen přímo nezletilému a školskému zařízení, které navštěvuje. Prohlašuji, že jsem byl/a informován/a o zpracování osobních údajů.
Upozornění *
Po vyplnění a odeslání tohoto formuláře obdržíte na uvedenou e-mailovou adresu vyplněný souhlas zákonného zástupce, který 1x vytiskněte, podepište a předejte nezletilému k předání do školy. BEZ DODÁNÍ PODEPSANÉHO SOUHLASU DO ŠKOLY NEMŮŽE BÝT NEZLETILÝ TESTOVÁN.
Službu zajišťuje PETONA CZECH s.r.o. (www.petona.cz) ve spolupráci se zdravotnickými zařízeními schválenými MZČR pro testování onemocnění Covid 19. Pro více informací volejte +420 773 769 388
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy