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TiLite Premium -極- 採寸ご予約フォーム
極モデルのご注文は弊社またはタイライト極モデル販売代理店にお越しいただき、担当者がその場で採寸、仕様入力をさせていただきます。
そのご予約のため、下記項目に入力をお願いいたします。
追って弊社担当より日時、場所についてご相談させていただきます。
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ご住所
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性別
男
女
その他
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年齢
Choose
10歳未満
10代
20代
30代
40代
50代
60歳以上
身長（cm）
Your answer
体重（kg）
Your answer
身体状況
病名、受傷名などを入力してください。「脊損」だけではなく「T5番不全」など具体的に入力をお願いします。フィッティングに際に重要な情報です。
Your answer
受傷歴
Your answer
現在ご使用の車椅子について
現在ご使用の車椅子についてお聞きします。
メーカー・製品名
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座幅（cm）
Your answer
座奥（cm）
Your answer
前座高（cm）
Your answer
後座高（cm）
Your answer
背高（cm）
Your answer
ホイールサイズ（インチ）
Your answer
座位保持装置
クッションやバックレストなど座位保持に使用しているものをご入力ください。
Your answer
使用年数
Choose
6年以上
6年目
5年目
4年目
3年目
2年目
1年未満
購入していない（今回が初めて・レンタル品など）
問題点
現在ご使用の車椅子で不都合な点があればご選択・ご入力ください。
褥瘡ができてしまう
首や肩が痛くなる
上肢が傾いてくる
骨盤が寝てしまう
漕いでも進みが悪い、漕ぎにくい
壊れている部分がある
Other:
制作する車椅子について
ご希望のフレーム
*
Choose
TR
TRA
AeroT
ZR
ZRA
AeroZ
2GX
AeroX
Pilot Pro
TWiST
購入方法
自費
福祉助成金申請（補装具費等）
NASVA介護料申請
労災申請
Other:
Clear selection
ご要望
新しい車いすに求めること、ご希望の仕様をご入力ください。
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お取引先
すでにお取引のある販売代理店がございましたら教えてください。
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ご希望日（第一希望）
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望時間帯（第一希望）
Your answer
ご希望日（第二希望）
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望時間帯（第二希望）
Your answer
ご希望日（第三希望）
MM
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DD
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YYYY
ご希望時間帯（第三希望）
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「送信」ボタンを押すと入力内容を確定します。間違いがないか再度ご確認ください。
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