Анкета для личной консультации — центр «Восстановление»

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Эта анкета будет прочитана только психологом. Вся информация в ней является конфиденциальной и не будет нигде распространена. Вы можете не отвечать на те вопросы, которые для вас кажутся слишком интимными.

ФИО *

Дата рождения

YYYY

Укажите ваш город и район проживания

Телефон
*

e-mail

Семейное положение

Есть ли у Вас дети? Если да, укажите их возраст.

Место работы и должность

Какую проблему хотите решить с помощью психолога?

Обращались ли Вы ранее к психологу/психиатру? Если да, то с какой проблемой?

Были ли у Вас попытки суицида? Если да, то по какой причине и как давно?

Принимаете ли Вы на данный момент какие то препараты? Если да, то какие?

Страдаете ли Вы какими то хроническими заболеваниями? Если да, то какими?

Были ли у Вас выкидыши, аборты, смерти детей?

Есть ли психические заболевания у Вас и у родственников? Если да, то какие? Когда и как проявлялись?

Страдаете ли Вы зависимостями и вредными привычками? Если да то какими? Алкоголь, наркотики, сигареты, спайсы, пищевые расстройства?

Когда и какие стрессы были перенесены Вами за последние 18 месяцев?

Переживали ли Вы психологическое, физическое, сексуальное, духовное насилие? Если да, опишите кратко ситуацию.

Укажите стоимость консультации, которая Вам подходит.

1000

1500

2500

3000

Clear selection

С каким психологом нашего центра вы бы хотели работать? Выберите одного или нескольких, если определились.

Алиса Чижикова — руководитель центра, психосоматолог, семейный психолог, бизнес - психолог, ведущая групп, специалист по работе с эмоциональный травмой.

Инна Каращук — специалист по работе с утратами и травмой, эксперт по работе с паническими атаками.

Виктория Радий — специалист по работе с тревожными состояниями, паническими атаками, психолог для соло-мам. ЛГБТ-френдли психолог.

Оксана Рыжикова —личный и семейный психолог. Психолог для детей и подростков. Специалист по работе с психосоматическими расстройствами. Эксперт по работе с кризисами: возрастными, профессиональными, семейными.

Валентина Довбыш - Семейный психолог, арт-терапевт, гештальт- терапевт, системный расстановщик, специалист по работе с травмой и психосоматикой, эксперт по межличностным отношениям.

Юлия Гурневич - Дипломированный психолог, эксперт в определении профессии и развитии карьеры (профориентация) подростков и взрослых, сертифицированный гештальт – консультант, трансформационный коуч.

Виктор Дичко - Психолог, гештальт-терапевт, коуч, собриолог, валиолог . Специалист по работе с поведенческой и химической зависимостью. Эксперт по коммуникациям, Открытому Диалогу, общению. Психолог для чувствующих себя одинокими.

Мария Короед - Гештальт-терапевт, коуч. ЛГБТ френдли. Специализируюсь: построение отношений в паре, карьерное консультирование/построение отношений с работой.

Артем Хмелевский - Доктор философии в области психологии

Наталья Пономарева - гештальт-терапия. Сертифицированный и аккредитованный гештальт-терапевт. 2017. Тренер, ведущая групп в Киевским Институте гештальт-терапии. 2020.

Надежда Тордия - открытый Международный Университет развития человека «Украина», Факультет социальных технологий.

Сан Саттари - Психологический факультет НПУ им М.П. Драгоманова.

Левченко Юлия - христианский психолог, арттерапевт, расстановщик, в данный момент продолжаю изучать системно-семейную психотерапию, психосоматику, гештальт-терапию

Анна Божко - Психолог, психотерапевт, эмпатичный, поддерживающий, безоценочный, не стыдящий, заинтересованный.

Clear selection

В какое время вам было бы удобно посещать психолога? Выберите один или несколько вариантов, пожалуйста.

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

08.00-12.00

12.00-18.00

18.00-23.00

Clear selection

Вы хотели бы получить

Одну консультацию

До 5 консультаций

До 10 консультаций

Пройти полноценный курс терапии от 10 встреч

Clear selection

Хотели бы вы посещать групповые психологические встречи?

Да

Нет

Other:

Clear selection

Я соглашаюсь с условиями работы

Я прочитал(а) терапевтический контракт и соглашаюсь с условиями работы.

Other:

Clear selection

Как Вы узнали о нас?

Гугл-поиск

Соцсети

Рекомендации

Отзывы в гугл-картах

Other:

Clear selection

Можно ли вам присылать информацию о новостях и акциях центра?

Да

Нет

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms