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日本学校健康相談学会第20回学術集会申し込み
〇参加費は、郵便局からお振込みをお願いします。
〇ご入力いただいた個人情報は、第20回学術集会の申し込み以外には使用いたしません。
〇お申込み期限は、2024年2月14日（水）までです。⇒2024年2月25日（日）までにご案内のメールが届かなかった場合は、第20回学術集会事務局（河野千枝： jashc20thmeeting@gmail.com )までお知らせください。
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氏 名
＊氏と名の間を空けてください。
例 河野 千枝
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ふりがな
＊氏と名の間を空けてください。
例 こうの ちえ
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参加種別
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会員
非会員
学生
抄録のみ
会員の方は会員番号をご記入ください。
＊半角での記入をお願いします。
例 48
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所属
＊所属がない方は、「なし」とご記入ください。
*
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職種
*
養護教諭
大学教員
学生・大学院生
Other:
参加動機を教えてください。
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郵便番号・住所
＊ご記入いただいた住所に、抄録が届きます。郵便番号（半角） 住所の順でご記入ください。
例 308-0051 茨城県筑西市岡芹一丁目１番地
*
Your answer
参加の形態について
*
対面で参加
オンラインで参加
まだ決めていない
メールアドレス
＊オンラインでご参加の方は、Zoomに接続する機器（PC、スマートフォン）のアドレスをお知らせください。
Your answer
メールアドレス（緊急連絡用）
＊複数のメールアドレスをお持ちの方は、お知らせください。緊急連絡用のメールアドレスとさせていただきます。
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お電話番号
＊Zoom接続等で、不具合が起きたときにご連絡させていただくことがございます。
必要な方はご記入ください。
半角での記入をお願いします。
例 09012345678
Your answer
一般口演申込みの有無
*
あり ⇒別途、学術集会アドレスへお申込みください（HPもしくは、ウータンに記載）
なし
まだ決めていない
学会設立20年記念式典への参加
＊3月9日（土）16:30～19:30 杏林大学食堂にて記念式典を行います。ご参加お待ちしております。
*
参加
不参加
不明な点や連絡事項などがございましたらご記入ください。
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