JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN NGƯỜI BỆNH MẠN TÍNH ĐĂNG KÝ TIÊM VẮC XIN TRÊN ĐỊA BÀN PHƯỜNG 7
Lưu ý: Người đăng ký phải có địa chỉ thường trú tại TP. Hồ Chí Minh
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
HỌ VÀ TÊN
*
Your answer
NGÀY THÁNG NĂM SINH
*
MM
/
DD
/
YYYY
GIỚI TÍNH
*
Nam
Nữ
MÃ NHÓM ĐỐI TƯỢNG ƯU TIÊN
*
Suy thận
Tăng huyết áp (theo phân độ)
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Đái tháo đường
Béo phì (BMI>=30)
ĐƠN VỊ ĐIỀU TRỊ (VÍ DỤ: BỆNH VIỆN...)
*
Your answer
SỐ ĐIỆN THOẠI (BẮT BUỘC LÀ SỐ ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG CÓ SỬ DỤNG, NẾU KHÔNG CÓ THÌ DÙNG SỐ NGƯỜI NHÀ ĐỂ KHI CẦN LIÊN HỆ)
*
Your answer
SỐ CMND / CCCD
*
Your answer
SỐ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Your answer
THÀNH PHỐ / TỈNH
*
Không áp dụng cho
Choose
TP. HỒ CHÍ MINH
TỈNH KHAC
THƯỜNG TRÚ / TẠM TRÚ
*
Thường trú phường 7, quận Gò Vấp
Tạm trú phường 7 (ĐC thường trú tại TP. HCM)
ĐỊA CHỈ TẠM TRÚ
*
Your answer
ĐỊA CHỈ THƯỜNG TRÚ
*
Your answer
TỔ DÂN PHỐ
*
Your answer
ĐỒNG Ý TIÊM VẮC XIN
*
ĐỒNG Ý
KHÔNG ĐỒNG Ý
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
