Лечение общих заболеваний

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Лечение общих заболеваний. С лекарствами или без? Заполнение заявки на участие в опросе.

Работаете ли Вы или кто-нибудь из членов Вашей семьи в какой-либо из следующих организаций / сфер деятельности? *

1 Агентство по исследованию рынка

2 Рекламное или коммуникационное агентство, агентство по связям с общественностью

3 Фармацевтическая компания, учреждение здравоохранения или страховая компания

4 Автомобилестроение

5 Финансовое учреждение

6 Ничего из перечисленного

Укажите Ваш пол *

Муж

Жен

Укажите Ваш возраст *

25-30

31-40

41-50

51-60

61-65

В каком регионе Вы живете? (Выберите один ответ) *

Центральный федеральный округ

Дальневосточный федеральный округ

Северо-Западный федеральный округ

Сибирский федеральный округ

Южный федеральный округ

Уральский федеральный округ

Приволжский федеральный округ

Какие из перечисленных недомоганий когда-либо наблюдались у вас? Выберите все, что подходит *

1 Хроническое заболевание вен (венозная недостаточность)

2 Варикозное расширение вен / сосудистая сетка

3 Тяжесть / усталость / отечность / боль в ногах

4 Геморроидальные узлы

5 Кровоточивость / зуд / дискомфорт / боль в области заднего прохода

6 Астма

7 Депрессия

8 Аллергия

9 Повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия)

10 Диабет

11 Ничего из вышеперечисленного

Required

Ваши имя и фамилия *

Ваш телефон для связи (в формате без 7/8, без пробелов) *

Ваш телефон для получения вознаграждения (в формате без 7/8, без пробелов)

Ваш электронный адрес *

Ссылка на Вашу страницу в контакте или любой соц.сети

Фамилия рекрутера, который Вас пригласил (в формате "только фамилия") *

Приходилось ли Вам в июле 2019 года участвовать в онлайн опросе, где в начале анкеты задавались такие же вопросы? *

Да

Нет

Заполнение данной заявки не может Вам гарантировать участие в опросе. Мы свяжемся с Вами, если Ваши ответы удовлетворяют отборочным критериям участника опроса. В таком случае Вам позвонят с номера, начинающегося на +7 495...... Спасибо!

Вариант 1

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms