ITC LORGNA PINDEMONTE                                                                                                          domanda di partecipazione all'attività di               " Esperienza in azienda"    
                                                                                    anno scolastico 2019/2020
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SEZIONE 1 ( DATI ANAGRAFICI DELLO STUDENTE)
COGNOME *
NOME *
CITTA'/PAESE/LOCALITA' DI ABITAZIONE *
VIA/STRADA/PIAZZA *
TELEFONO CELLULARE DELLO STUDENTE (IN MANCANZA INDICARE IL FISSO) *
INDIRIZZO E-MAIL DELLO STUDENTE *
CLASSE E SEZIONE FREQUENTATA *
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L'ISTITUTO SUGGERISCE COME DATA ORDINARIA DI INIZIO "STAGE" IL 08/06/2020, COMPILARE QUESTO CAMPO SOLO SE SI PREFERISCE INIZIARE IN UNA DATA DIVERSA (SI POTRA' MODIFICARE IN SEGUITO)  
MM
/
DD
/
YYYY
L'ISTITUTO SUGGERISCE UNA DURATA DI TRE SETTIMANE, COMPILARE QUESTO CAMPO SOLO SE DIVERSA
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SEZIONE 2 - DATI AZIENDA -  DA COMPILARE NEL CASO SIA STATA INDIVIDUATA UNA AZIENDA DISPONIBILE AD OSPITARE LO STUDENTE  (ALTRIMENTI LASCIARE BIANCO FINO A SEZIONE 3)
I dati che seguono sono da intendere esclusivamente come segnalazione di azienda disponibile, tutti i contatti ufficiali saranno a cura dell'Istituto. La progettazione del percorso è sotto la responsabilità della scuola se pur condivisa con alunni, famiglie e azienda.  
DITTA/RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE O NOME STUDIO PROFESSIONALE
PARTITA IVA
COMUNE IN CUI SI TROVA LA SEDE DELL'AZIENDA IN CUI SI SVOLGERA'  EFFETTIVAMENTE LO STAGE
VIA/ STRADA/ PIAZZA/LOCALITA'
SETTORE ECONOMICO
TELEFONO DELL' AZIENDA
COGNOME E NOME DELLA PERSONA CHE LA SCUOLA CONTATTERA' PER CONCLUDERE LA CONVENZIONE - NON NECESSARIAMENTE DOVRA' ESSERE IL TUTOR AZIENDALE)
E- MAIL DELLA PERSONA INDICATA NEL CAMPO SOPRASTANTE
SEZIONE 3 - NEL CASO NON SIA STATA INDIVIDUATA UNA AZIENDA DISPONIBILE AD OSPITARE LO STUDENTE COMPILARE IL CAMPO SUCCESSIVO (ALTRIMENTI LASCIARE BIANCO)
NON HO INDIVIDUATO UNA AZIENDA
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SEZIONE 4 - SEZIONE ASSENSO
NEL CASO L' ALUNNO SIA MINORENNE INDICARE IL NOMINATIVO DI UN GENITORE E IL NUMERO DI UN DOCUMENTO A TITOLO DI ASSENSO PER L'EFFETTUAZIONE DELLO "STAGE"
TUTTI I DATI INSERITI RIENTRANO NELLA LIBERATORIA PER LA PRIVACY GIA' ESPRESSA A SCUOLA
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