JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ESENSIAL
(Electronic Screening Vaksinasi Internasional)
DAFTAR TILIK PENAPISAN KONTRAINDIKASI UNTUK VAKSINASI INTERNASIONAL
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama
*
Your answer
Usia
*
Your answer
No Hp
*
Your answer
Nama Agen Travel
*
Your answer
Tanggal Keberangkatan
*
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah anda sedang sakit hari ini ? Jika YA sebutkan keluhan anda
*
Your answer
Apakah anda memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan, komponen vaksin atau lateks? Jika ADA sebutkan
*
Your answer
Apakah anda pernah mengalami reaksi alergi berat setelah menerima vaksinasi?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda memiliki penyakit kronis terkait jantung, paru-paru, asma, ginjal, diabetes, anemia atau penyakit kelainan darah? Sebutkan jika ADA
Your answer
Apakah anda menderita kanker, leukemia, HIV/AIDS atau gangguan sistem daya tahan tubuh? Jika YA sebutkan
Your answer
Dalam 3 bulan terakhir, apakah anda mendapatkan pengobatan yang melemahkan daya tahan tubuh, kortison, prednison, steroid lainya, obat anti kanker atau dalam terapi radiasi?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda pernah mengalami kejang atau gangguan sistem saraf lainnya?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda menerima transfusi darah atau produk darah, atau mendapat terapi immunoglobulin atau obat antivirus dalam satu tahun terakhir?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda sedang hamil atau berencana hamil untuk satu bulan kedepan (wanita)?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda mendapatkan vaksinasi dalam 4 minggu terakhir? Jika YA silahkan sebutkan jenis vaksin yang didapatkan
Your answer
Apakah anda membawa kartu vaksinasi?
Ya
Tidak
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
