Анкета суррогатной матери
Просим вас внимательно заполнить анкету, а также прикрепить к ней по крайней мере одну собственную фотографию. Все поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения
Sign in to Google to save your progress. Learn more
www.stanumamoy.com/surrogatnoe-materinstvo
Подробности о программе суррогатного материнства на нашем сайте 👆🏻
Персональные данные / Контактная информация
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
Ваш возраст на момент заполнения анкеты должен быть от 20 до 40 лет
MM
/
DD
/
YYYY
Место рождения *
Гражданство *
Страна проживания *
Адрес проживания (город, улица, дом, квартира) *
Контактный телефон *
Электронная почта *
Ссылка на профиль в соцсети *
Скопируйте и вставьте ссылку на вашу актуальную страницу в любимой социальной сети. Например: ВКонтакте, Одноклассники, Instagram или Facebook
Сведения о внешности / Медицинские данные
Рост (см) *
Вес (кг) *
Группа крови *
Резус-фактор *
Цвет волос (натуральный) *
Цвет глаз (натуральный) *
Сведения о семейном положении и детях
Семейное положение *
Количество зарегистрированных браков (включая прошлые) *
Количество собственных детей *
Имена и даты рождения собственных детей
Сведения о жилищных условиях на время беременности
Тип жилого помещения *
Жилплощадь (кв. м) *
Количество проживающих (чел.) *
Сведения об образовании и работе
Уровень образования *
Специальность / сфера деятельности
Общий трудовой стаж *
Текущее место работы
Текущая должность / род занятий *
Укажите вашу текущую должность по месту работы. Если в настоящий момент вы не работаете — укажите "домохозяйка", "в декрете", "на бирже труда" и т.п.
Сведения о прошлых беременностях и родах
Дата последних родов *
MM
/
DD
/
YYYY
Место проведения родов *
Укажите город и название роддома. Или укажите другое место родоразрешения (например, "дома")
Путь родоразрешения *
Срок родоразрешения *
Дата последнего аборта
MM
/
DD
/
YYYY
Причина прерывания беременности
Срок прерывания беременности
Общее количество кесаревых *
Общее количество абортов *
Общее количество выкидышей *
Сведения о состоянии здоровья и перенесенных заболеваниях
Дата последнего приема у гинеколога *
MM
/
DD
/
YYYY
Причина приема *
Результат приема
Дата последней менструации (первый день цикла) *
MM
/
DD
/
YYYY
Регулярность менструаций *
Средняя длина цикла (дней) *
Например: 28
Используемые средства контрацепции *
Required
Перенесенные инфекции (ИППП) *
Required
Дата последней перенесенной ИППП
MM
/
DD
/
YYYY
Наследственные заболевания *
Хронические заболевания *
Перенесенные операции *
Сведения о вредных привычках
Алкоголь *
Курение *
Наркотики *
Маркетинговая информация
Откуда вы узнали о возможности стать суррогатной матерью? *
Required
Откуда вы узнали об агентстве «Стану Мамой»? *
Required
Почему вы решили принять участие в программе суррогатного материнства? *
Расскажите о побудивших вас причинах, опишите собственную мотивацию в одном или нескольких предложениях (мин. 10 символов)
Для каких категорий биородителей вы готовы выносить и родить ребенка? *
Required
Готовы ли вы переехать в другой город на время проведения программы? *
Готовы ли вы поехать в другую страну для проведения родов? *
Участвовали ли вы в программе суррогатного материнства ранее? *
Если да, укажите название клиники репродукции и ФИО лечащего врача
Результат программы
Место проведения родов в предыдущей программе
Укажите город и название роддома
Дата родов в предыдущей программе
MM
/
DD
/
YYYY
Есть ли у вас рекомендации?
Clear selection
Фотографии
Добавьте к анкете ссылки на ваши фото, сделанные в течение последних 12 месяцев. Фотографии с детьми допустимы. Обязательно по крайней мере одно портретное фото
Фото 1
Ссылка на фото
Фото 2
Ссылка на фото
Фото 3
Ссылка на фото
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Surrogate Baby. Report Abuse
Google Forms