DINOSAURS Summer Camp
Escola d'estiu a la Institució Lleida
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Correu electrònic *
Correo electrónico
1. Nom i cognoms de l'inscrit *
Nombre y apellidos del alumno/a inscrito/a
2. Data de naixement *
Fecha de nacimiento
3. Adreça de residència *
Dirección de residencia
4. Codi postal *
Código postal
5. Població *
Población
6. Província *
Provincia
7. Nom i cognoms del pare/mare/tutor legal *
Nombre y apellidos del padre/madre/tutor legal
8. DNI del pare/mare/tutor legal *
DNI del padre/madre/tutor legal
9. Telèfon del pare/mare/tutor legal *
Teléfono del padre/madre/tutor legal
10. Email del pare/mare/tutor legal *
Email del padre/madre/tutor legal
11. El vostre fill o la vostra filla sap nedar? *
¿Vuestro hijo o vuestra hija sabe nadar?
12. Col·legi actual *
Colegio actual
13. Quin nivell està cursant actualment? *
¿Qué nivel está cursando actualmente?
14. Té algun tipus de malaltia crònica o al·lèrgia? En cas afirmatiu, especifiqueu
 *
¿Tiene algún tipo de enfermedad crónica o alergia? En caso afirmativo, especificad
15. Pren un règim o dieta especial? És intolerant a algun aliment? En cas afirmatiu, especifiqueu
 *
¿Sigue algún régimen o dieta especial? ¿Es intolerante a algún alimento? En caso afirmativo, especificad
16. Té alguna discapacitat física o psíquica? En cas afirmatiu, especifiqueu i digueu-ne el grau
 *
¿Tiene alguna discapacidad física o psíquica? En caso afirmativo, especificad y decid el grado
17. Informació de qüalsevol altra qüestió que considereu necessària
Información de cualquier otra cuestión que consideréis necesaria
18. Número de la targeta sanitària
 *
Número de la tarjeta sanitaria
19. Setmanes a les que s'inscriu
Semanas a las que se inscribe
Setmana
Dinar
1a setmana (25 - 28 juny)
2a setmana (1 - 5 juliol)
3a setmana (8 - 12 juliol)
4a setmana (15 - 19 juliol)
20. Té alguna intolerància alimentària? En cas afirmatiu, especifique-la
¿Tiene alguna intolerancia alimentaria? En caso afirmativo, especificadla
21. Autorització mèdica: Autoritzo el meu fill a assistir a l'activitat «Magic Summer Camp» de la Institució Lleida, en les condicions establertes. Autoritzo també a fer totes les sortides previstes durant l’activitat (excursions, desplaçaments, etc.). Autoritzo, en cas de no ser localitzat, l’administració de medicaments antitèrmics i antihistamínics, per part dels responsables de l’activitat. Faig extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que calgués adoptar, en cas d'extrema urgència, i de no ser localitzats, per la pertinent direcció facultativa.
 *
22. AUTORITZACIÓ DRETS D'IMATGE: Autoritzo a la publicació i utilització sense afany de lucre i conforme a la legislació vigent, per qualsevol procediment o suport, de la imatge, el nom i la veu del meu fill per als fins propis i activitats organitzades d'Institució Lleida així com en les publicacions, xarxes socials, pàgines web, vídeos i altres materials propis.
 *
23.  PROTECCIÓ DADES: En compliment de la LOPD 15/1999 i de la LSSI-CE 34/02, s’entén que totes les dades personals han sigut facilitades a Institució Lleida amb autorització expressa perquè siguin incorporades en un fitxer de tractament automatitzat. Així mateix, s'informa que podrà exercir, respecte de les dades personals facilitades, el dret a l'accés, rectificació, cancel·lació i oposició enviant una carta a Institució Lleida, sol·licitant la seva possible rectificació, o bé que es cancel·li l'autorització.
 *
24.  Voleu rebre informació de cursos i altres activitats que organitza l'escola?   
 *
¿Queréis recibir información de cursos y otras actividades que organiza el colegio?
25. Observacions   
Observaciones
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Institució Lleida. Report Abuse
Google Forms