Iscrizione gara promozionale                        ORIENTEERING                                                           Borgo Ticino (NO) sabato 05/03/2022
ASD Polisportiva Ist. Dalla Chiesa - Sesto Calende   www.asddallachiesa.it 
Costo partecipazione (5€) per ciascuna cartina.
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COGNOME E NOME *
DATA DI NASCITA
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LUOGO DI NASCITA
RESIDENZA
via e numero civico, comune, provincia (sigla) e CAP
CODICE FISCALE
CATEGORIA di partecipazione al percorso *
Se desideri partecipare nella categoria AGONISTI  (lunghezza circa 5 km) perchè sei tesserato presso una federazione NON FISO, precisalo in Altro ..... (scrivendo AGONISTI + nomefederazione). Dovrai portare copia del certificato medico il giorno della manifestazione.
Parteciperò in coppia, terna, gruppo con ..... (scrivere cognome e nome degli altri eventuali partecipanti della coppia/gruppo).
Se si, loro NON dovranno fare una ulteriore iscrizione. L'iscrizione sarà solo a nome tuo. Se vuoi una cartina in più, specificalo nella risposta sucessiva.
Desidero avere una cartina aggiuntiva.
Costo ulteriore di 5 € per ogni cartina aggiuntiva. Specifica quante in più se ne vuoi più di una aggiuntiva
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Dichiaro di essere in possesso di certificato medico NON agonistico  (rilasciato dal pediatra o dal medico di base D.M. 24 aprile 2013) non scaduto alla data della manifestazione, di cui copia porterò il giorno della manifestazione. Non obbligatorio nelle categorie esordienti. Necessario solo per chi si iscrive nelle categoria AGONISTI.
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