Parent Needs Assessment/ Evaluación de las necesidades de los padres
*To be completed with student in the presences of a parent/guardian. /* Para completar con el estudiante en presencia de un padre / tutor.
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Student Name/ Nombre del estudiante *
Student ID/ Numero de Identificación del Estudiante *
School/ Escuela *
Grade *
Student Age/ Edad del Estudiante *
Parent/Guardian Name/ Nombre del Padre o Tutor *
Phone Number/ número de teléfono *
Teacher's Name/ Nombre del Maestro(a) *
We are here to assist you with information, resources, referrals, and opportunities for growth. Please let us know how we can support your needs and interests. /  Estamos aquí para ayudarlo con información, recursos, referencias y oportunidades de crecimiento. Háganos saber cómo podemos apoyar sus necesidades e intereses. *
Do you or your child have any of the following needs or immediate assistance in the following areas?  /  ¿Tiene usted o su hijo alguna de las siguientes necesidades o asistencia inmediata en las siguientes áreas? *
Required
Social- Emotional Wellness To be completed with parent or guardian. (Check the most true): Spends more Time alone?     /   Bienestar socioemocional Para completar con el padre o tutor. (Marque el más verdadero): ¿Pasa más tiempo solo? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
Afraid of new situations/worries excessively?   /  ¿Miedo excesivamente a las nuevas situaciones / preocupaciones? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
Feels sad or unhappy?  / ¿Se siente triste o infeliz? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
Is irritable/angry? / ¿Es irritable / enojado? *
Never/ Nunca
Often / A menudo
Feels hopeless? / ¿Se siente desesperado? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
Has trouble concentrating? / ¿Tiene problemas para concentrarse? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
Is down on him or herself or feels he/she is bad? / ¿Está deprimido o siente que es malo? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
Has trouble falling or staying asleep? / ¿Tiene problemas para acostarse o quedarse dormido? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
Does not listen to rules? / ¿No escucha las reglas? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
Wants to be with you more than before? / ¿Quiere estar contigo más que antes? *
Never/ Nunca
Often/ A menudo
I , the parent or legal guardian, give consent for my child to participate in regular wellness checks administered by my child’s school. I agree to be contacted by JUSD’s  Behavioral Health Services office for follow up in the event an area of need is identified in association with my child’s responses.    /   Yo, el padre o tutor legal, doy mi consentimiento para que mi hijo participe en controles de bienestar regulares administrados por la escuela de mi hijo. Acepto ser contactado por la oficina de Servicios de Salud del Comportamiento de JUSD para dar seguimiento en caso de que se identifique un área de necesidad en asociación con las respuestas de mi hijo. *
Typed Signature of parent/guardian (signifying verbal agreement) *typed name on signature line is in lieu of physical signature and indicates agreement with the information provided above*   /  Firma escrita a máquina del padre / tutor (que significa acuerdo verbal)  * El nombre escrito en la línea de la firma reemplaza la firma física e indica que está de acuerdo con la información proporcionada anteriormente * *
Date of Virtual signature provided above.  / Fecha de la firma virtual proporcionada anteriormente. *
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