PODANIE
Dotyczy dziecka z nadanym nr PESEL
Email *
Dane dziecka:
1. Nazwisko i imię
 *
2. Nr PESEL dziecka *
3. Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Chcę posłać dziecko do żłobka, od dnia:
MM
/
DD
/
YYYY
ZESPÓŁ ŻŁOBKÓW.
Proszę wybrać placówkę (można wybrać kilka)
 *
Required
Czy dziecko posiada:
Proszę przesłać posiadane w/w dokumenty na adres mailowy:   jcag@zlobek.bytom.pl 
Dokumenty zaznaczone w pkt 4 można przesłać za pomocą formularza PRZEŚLIJ PLIK
(opcja dla osób zalogowanych w Google)
Znajduje się na naszej stronie w zakładce ZAPISY
Dane rodzica/ opiekuna prawnego dziecka:
4. Imię i nazwisko 
 *
5. Adres zamieszkania:
6. Nr telefonu:
7. Adres mailowy (jeżeli ma być inny niż konta google)
Zgody i oświadczenia.
Zobowiązuję się raz w miesiącu wysyłać drogą mailową na adres jcag@zlobek.bytom.pl 
potwierdzenia o dalszej chęci zapisu dziecka do placówki- przesyłając w potwierdzeniu
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA 
 *
Required
Przyjmuje do wiadomości, że trzymiesięczny brak aktywności w wysyłaniu co miesięcznych potwierdzeń jest równoznaczny z usunięciem dziecka z listy dzieci oczekujących.
 *
Required
Dzisiejsza data *
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms